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镇静药物: 当硫酸镁无效或禁忌时,用于预防及控制抽搐 * 轻度可待至足月 重度: <26周经治疗病情不稳定者建议终止妊娠 26-28周根据情况决定是否等待治疗 28-34周,病情不稳定者,积极治疗24-48小时仍加重,促胎肺成熟后终止妊娠;病情稳定可考虑等待治疗 ≥34周,可考虑终止妊娠 子痫:应在控制抽搐2小时后考虑终止妊娠 分娩方式选择:如无剖宫产指征,原则上考虑阴道分娩,但可考虑放宽剖宫产指征 三、分娩时机选择 * 重点包括脏器功能(并发症)、凝血功能、气道情况、用药情况 病史和体检 实验室检查 一、麻醉前评估要点 * 子痫前期麻醉前评估简易表 项目 内容 心血管系统 血压控制、左室功能、血容量 呼吸系统 气道水肿程度、肺水肿 凝血功能 血小板数、凝血试验、临床表现 肾功能 尿量、血肌酐、蛋白尿(胶体渗透压下降) 中枢神经系统 意识、头痛、视力模糊 肝功能 肝酶、右上腹痛 合并全身疾病 如糖尿病、自身免疫性疾病 用药情况 硫酸镁、降压药 一、麻醉前评估要点 * 血小板数量和功能 凝血指标:PTT、PT 临床表现 血栓弹力仪(TEG) 血小板功能分析仪(PFA-100 ) 凝血功能 约30–50% 严重子痫前期伴有血小板数量减少,并可能存在内源性血小板功能失调(血小板凝集功能下降) 一、麻醉前评估要点 * 血栓弹力仪 一种能够动态监测凝血全过程的分析仪。主要用于对凝血和纤溶全过程及血小板功能进行全面检测,并指导成份输血 血小板功能分析仪(PFA-100) 通过记录时间血小板血栓形成速度(闭合时间, CT)。CT 值依赖于血小板数量、血球压积、 von Willebrand 因子浓度和活性等,不依赖于凝血因子和纤维蛋白 凝血功能 * R: 反应时间,是加入血样至血凝块开始形成时间。此过程需凝血酶形成,延长提示内源性凝血因子缺乏 K:血凝块形成时间,从R终点至宽度达20mm间的时间。延长提示凝血酶形成不足或纤维蛋白原不足 α角:与K一样,反映血凝块形成速度,减少与K延长同样意义 MA:最大振幅,反映最终形成血凝块的强度,主要反映血小板数量和功能 CL30: MA值后30min内血凝块溶解剩余的百分比,CL30=100%×(A30/MA),<85%提示纤溶亢进 LY30:MA值后30min内血凝块幅度减少速率,>7.5%提示纤溶亢进 TEG图及参数 * Davies JR, et al.Hemostatic function in healthy pregnant and preeclamptic women: an assessment using the platelet function analyzer (PFA-100) and thromboelastograph. Anesth Analg. 2007;104(2):416-20 子痫前期与正常产妇凝血功能变化 * 重度子痫前期时,CT变化较TEG的MA变化更明显,可能原因MA虽主要与血小板功能有关,但也与纤维蛋白原有关 目前无论血小板、PFA和TEG均还不能建立一个安全阈值 假如TEG并不能充分敏感地反映凝血功能受损,由TEG建立的血小板阈值则有可能偏低(Thrombelastography changes in pre-eclampsia and eclampsia. Br J Anaesth. 1996;77:157-61) * * 血小板数:根据专家意见,血小板数>75×109/l 可能是合理阈值(但非绝对);<100×109/l,建议查PTT或PT 临床表现:对于边缘性血小板数量或凝血指标的病人,临床判断是关键 凝血功能考虑 * 椎管内vs 全麻 优点: 减低外周血管阻力 减少儿茶酚胺浓度 避免全麻的风险 术后镇痛 缺点: 低血压 硬膜外血肿 优点: 避免椎管内麻醉缺点 适合于急症 缺点: 插管反应 困难气道 返流误吸 胎儿抑制 二、麻醉选择 椎管内麻醉 全 麻 * ASA Recommendations: Early insertion of a spinal or epidural catheter for obstetric (eg, twin gestation or preeclampsia) or anesthetic indications (eg, anticipated difficult airway or obesity) should be considered to reduce the need for general anesthesia if an emergent procedure becomes necessary. In these cases, the insert
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