2020年新版《燃气设施建设工程竣工验收情况备案表》.docx

附件: 备案号： 燃气设施建设工程 竣工验收情况备案表 工程名称： 建设单位： 四川省住房和城乡建设厅印制 填写说明 1、 此表由燃气设施建设单位负责填写，向备案机关提交。 2、 填写要求内容真实，语言简练，字迹清楚。 3、 竣工验收情况备案申请表一式两份，一份由建设单位保 存，一份留备案机关存档。 工程名称 工程地址 工程类型 □人工煤气生产厂□混气站 □门站 □气化站 □燃气储配站 □加气站 □灌装站 □供应站 □市政燃气管网 □调压站 □其他 工程规模 燃气项目报建编号 施工许可证号 开工日期 竣工验收日期 消防验收意见书编号 压力容器压力管道安装检测报告编号 单位名称 资质等级 项目负责人 电话 建设单位： 勘察单位： 设计单位： 施工单位： 监理单位： 本工程已按《建设工程质量管理条例》进行了竣工验收，按照《城镇燃气管 理条例》第十一条规定，燃气建设项目竣工验收情况备案条件具备，备案文件齐 全，现报送备案。 建设单位负责人（签字）： （公章） □ 1、燃气管理部门出具的燃气设施建设项目审核意见（批复文件） □ 2、规划许可文件 □ 3、燃气设施建设项目初步设计审查意见 燃气 设施 建设 工程 竣工 验收 情况 备案 文件 目录□ 4、施工图设计文件审查合格书□ 5 燃气 设施 建设 工程 竣工 验收 情况 备案 文件 目录 □ 4、施工图设计文件审查合格书 □ 5、施工许可证 □ 6、工程竣工验收记录 □ 7、建设单位出具的工程竣工验收报告 □ 8、建设单位出具的工程质量合格报告 □ 9、设计单位出具的设计文件质量检查报告 □ 10、施工单位出具的工程质量合格报告 □ 11、监理单位出具的工程质量评估报告 12、工程质量监督机构出具的工程质量监督报告 13、公安消防部门核发的消防验收意见 14、压力容器压力管道安装检测报告 15、施工单位签署的工程质量保修书 16、其他文件 建设单位工程竣工验收报告中有勘察、设计、施工、监理单位签 章的，第9、10、11项可不作要求。 燃气 该工程的竣工验收情况备案文件已于 管理 收讫，文件齐全。 部门 备案 意见 经办人： 审核人： （公章） 年 月 日