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前 言
随着医学的发展,医院感染(简称院感)问题日益成为严重的公共
卫生问题,院感给患者带来痛苦和生命危险,同时也给医院和社会带来
巨大的医疗负担。为进一步规范医务人员职业行为,落实各项院感管理
制度和措施。依据《根据《中华人民共和国传染病防治法》 、卫生和计划
生育委员会《医院感染管理规范(试行) 》、卫生部《消毒技术规范》制
定医院院感管理制度。医院对现行的医院院感规章制度、各级人员岗位
职责以及院感管理应急预案等内容进行了必要的修改、调整和补充,使
其日趋完善,更具有指导和激励作用。若有不足之处,请广大医务人员
指正。
Xxx 医院
2017 年 1 月
- 1 -
第一部分 医院医院感染管理制度
一、医院医院感染管理制度
1.根据《中华人民共和国传染病防治法》 、卫生和计划生
育委员会《医院感染管理规范(试行) 》、卫生部《消毒技术规
范》制定医院院感管理制度。
2 .医院院感染管理工作在业务副院长领导下,由医院院感
管理委员会负责制定全院医院院感控制规划、管理制度,医院
院感管理办公室负责组织实施。各科室(部门)医院院感管理
小组负责落实。
3 .医院职工应自觉遵守医院院感染管理制度,不断的提高
对医院院感的认识,有效地预防与控制医院院感的发生,杜绝
医院院感染暴发事件流行。
4 .各科室 (部门)应认真执地 《医院感染管理规范 (试行)》
中的各项管理措施,按要求进行监测,资料保存完整。
5 .医务人员在进行诊断、治疗、护理操作时应严格遵守无
菌技术、隔离技术,不得违反操作规程,不得随意简化和变更
操作程序。
6 .医院对各科室(部门)院感管理落实情况进行定期和不
定期监测、监督、检查,综合分析,全面评估,进行奖惩。
7 .医院医疗范围的建筑设施应符合卫生学标准,新建或改
建工程应经医院院感管理委员公审定后方可施工。
8 .对违反医院院感管理制度(规定)而造成不良后果者,
视情节轻重予以教育或严肃处理,情节恶劣并构成犯罪者按相
关法律、法规追究相应责任。
- 2 -
二、医院院感管理办公室工作制度
1.加强政治和业务、现代管理知识学习,不断提高自身政
治、业务素质和管理水平。
2 .负责拟定医院院感管理计划,提供主管院长和医院院感
管理委员会审批后组织实施。
3 .健全医院院感管理组织,医院各科室感染管理制度,各
级人员感染管理职责。
4 .深入科室、监督、检查全院有关医院院感管理制度执行
情况。
5 .做好全院医院院感发病率、医院院感危险因素及高危人
群、医院院感漏报率等监测,调查、收集、整理、分析各监督
测资料,并按要求上报。
6 .定期对医院消毒灭菌效果及医院环境卫生学情况进行监
测,提出考评意见,并及时向全院反馈。
7 .定期汇总医院各项临床标本的培养及药敏试验结果,并
向临床科室反馈,供临床选用抗生素参考。
8 .对进入医院的一次性医疗器具、卫生用品、消毒药械的
购臵、使用及用后的处理进行监督、监测及管理。
9 .对可能导致医院院感暴发流行的因素或医院院感暴发流
行事件,应立即进行流行病学调查分析,提出有效的控制措施,
并监督各项控制措施的落实。遇有突发事件时应及时向领导报
告。
10.负责全院各级各类人员预防、控制医院院感知识与技
能的培训、考核。
11. 定期将医院院感管理信息反馈给各科
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