病历书写基本规范与管理制度.pdf

。 病历书写基本规范与管理制度 1. 医师应严格按照 《山东省病历书写基本规范 （2010 年 版）》要求书写病历，应用蓝黑墨水或碳素墨水书写，力求 通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、倒 填、剪贴。医师应签全名。 2. 病历一律用中文书写，通用的外文缩写（如 TIA ）和 无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 3. 门诊病历书写的基本要求： 3.1 要简明扼要。病人的姓名、性别、年龄、职业、籍 贯、工作单位或住所由挂号室填写。 主诉、 现病史、 既往史、 各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断及治疗、 处理意见等均需记载于病历上，由医师书写签字。 3.2 间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病人，一般 都应与初诊病人同样写上检查所见和诊断， 并应写明 “初诊” 字样。 3.3 每次诊察， 均应填写日期， 急诊病历应具体到分钟。 3.4 请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见 在病历上填写清楚。 3.5 被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检 查所见、诊断和处理意见并 。 1 。 签字。 3.6 门诊病人需要住院检查和治疗时，由医师开具入院 通知单，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。 3.7 门诊医师对转诊病人应负责填写转诊病历摘要。 4. 住院病历书写的基本要求： 4.1 住院医师要为新入院病人书写一份完整病历，内容 包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主 诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、 生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、 治疗处理意见等，由经治医师书写签字。 4.2 书写时力求详尽、整齐、准确，入院记录、再次或 多次入院记录应当于病人入院后 24 小时内完成； 24 小时内 入出院记录应当于病人出院后 24 小时内完成， 24 小时内入 院死亡记录应当于病人死亡后 24 小时内完成。 4.3 未取得执业医师资格的住院医师书写病历，主治医 师应审查修正并签字。 4.4 若病房有实习医师，可由实习医师书写住院病历和 病程记录，由带教医师审查签字，并做必要的补充修改，实 习医师不得书写首次病程记录。 4.5 再次入院者应写再次入院病历。 4.6 病人入院后，必须于 24 小时内进行拟诊分析，提 出诊疗措施，并记于病程记录内。 。 2 。 4.7 病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、 鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和 效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录 要及时记载，病危病人应当根据病情变化随时书写病程记 录，每天至少一次。对病重病人，至少每两天记录一次。对 病情稳定的病人， 至少三天记录一次。 会诊当天、 输血当天、 手术前一天、术后连续三天（至少有一次手术者查看病人的 记录）、出院前一天或当天应有病程记录，病情变化或医嘱 变动应有记录。病程记录由主管医师负责记载，上级医