放射工作人员体检表.docx

附件 3 编号： 粘贴身份证复印件处 类别： 上岗前 （ ） 在岗期间（ ） 离岗时 （ ） 应急照射（ ） 事故照射（ ） 放射工作人员职业健康检查表 姓 名： 工作单位： 单位电话： 体检单位： 检查日期： 血常规和白细胞分 类 尿常规 肝功能 肾功能 微核 染色体 内科、皮肤科检查 眼科检查 胸片 心电图 腹部 B 超 中华人民共和国卫生部印制 单位地址： 邮政编码：□□□□□□ 联系人： 电话： （个人基本资料） 姓 名： 性 别： 出生日期： 年 月 日 出生地： 民 族： 职务/职称： 居民身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 家庭地址： 邮政编码：□□□□□□ 个人联系电话： 文化程度： 01 小学 02 初中 03 技校 04 职高 05 高中 06 中专 07 大专 08 大学 09 研究生以上 职业照射种类： 照射源 职业分类及其代号 1 核燃料循环 铀矿开采 1A 铀矿水冶 1B 铀的浓缩和转化 1C 燃料制造 1D 反应堆运行 1E 燃料后处理 1F 核燃料循环研究 1G 2 医学应用 诊断放射学 2A 牙科放射学 2B 核医学 2C 放射治疗 2D 介入放射学 2E 其它2F 3 工业应用 工业辐照 3A 工业探伤 3B 发光涂料工业 3C 放射性同位素生产 3D 测井3E 加速器运行 3F 其它 3G 4 天然源 民用航空 4A 煤矿开采 4B 其它矿藏开采 4C 石油和天然气工业 4D 矿物和矿石处理 4E 其它4F 5 其它 教育5A 兽医学 5B 科学研究 5C 其它5D 非放射工作职业史 起止年月 工 作 单 位 部 门 工 种 有害因素种类、名称 防 护 措 施 放射工作职业史 项 目 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 年 月 ～ 年 月 工作单位 部门 工种 放射线种类 每日工作时数或工 作量 累积受照剂量 过量照射史 备注 既往患病史（包括职业病史） 编号 疾 病 名 称 诊断日期 诊 断 单 位 治 疗 经 过 转 归 月经史 经期（天） 初潮（岁） 末次月经或停经年龄： 周期（天） 婚姻史 结婚日期： 年 月 日 配偶接触放射线情况： 配偶职业及健康状况： 生育史 孕次： ， 活产： 次， 早产： 次， 死产： 次， 自然流产： 次， 畸胎： 次，多胎： 次，异位妊娠： 次，不孕不育原因： 现有男孩 人，出生日期： 年 月；女孩 人，出生日期： 年 月 子女健康情况： 个人生活史 （长期生活地区，饮食习惯，有无地方病流行地区或疫区生活史、药物滥用情况及烟酒嗜好等） 不吸烟 偶尔吸烟 经常吸烟 ， 支/天， 共 年，戒烟 年 不饮酒 偶尔饮酒 经常饮酒 ， 共 年 家族史 （家族中有无遗传性疾病、血液病、糖尿病、高血压病，神经精神性疾病，肿瘤，结核病等） 其它 自觉症状 症 状 程 度 出 现 时 间 （症状程度：偶有以“± ” ，较轻以“ +”，中等以“ ++”，明显以“ +++”表示。） 体格检查 项 目 检 查 结 果 项 目 检 查 结 果 发育 正力型、无力型、超力型 脱发、脱毛 （部位） 营养 良好、中等、差 出血紫癜 （部位） 身高 cm 皮疹 （部位） 体重 kg 干燥 （部位） 血压（坐位） mmHg 脱屑 （部位） 皲裂 （部位） 皮 色素沉着 （部位） 肤 淋巴结 色素减退 （部位） 及 其 过度角化 （部位） 附 多汗 （部位） 内 甲状腺 属 器 疣状物 （部位） 皮肤萎缩 （部位） 溃疡 （部位） 指甲 肺脏 其它 心率 次/分 心 耳 心律 鼻 喉 脏 心音 科 医师签字： 听力 嗅觉 其它 * 医师签字： 肝脏 妇 科 * 医师签字： 脾脏 心 科 肾脏 理 测 脊柱 试 # 四肢 医师签字： 神经系统 其 它 其它 临 床 检 查 * 医师签字： 医师签字： （注： *根据具体情况选查； #特殊岗位人员，例如核反应堆操纵员、高级操纵员等应增加心理测试） 眼科检查 项 目 检 查 结 果 色觉 眼别 右 左 视 裸眼 远视力 近视力 远视力 近视力 力 矫正 远视力 近视力 远视力 近视力 眼前部 晶 体裂 隙 灯 检查 所 见 晶 体环 面 及正面图 玻璃体 眼底 视野* 医师签字： 注 1：* 必要时检查 注 2：眼部检查的要求： ①使用国际标准视力表检查远近视力，远视力不足 1.0 者，需查矫正视力。 40 岁以上不查近视力。 ②按照解剖顺序，依次检查外眼，借助裂隙灯检查角膜、前房、虹膜及晶体。 ③指触法检查眼压及未散瞳检查眼底，注意视乳头凹陷，以除外青光眼。再以托品酰胺或其它快速 散瞳剂充分散瞳， 用检眼镜检查屈光间质及眼底， 然后用裂隙灯检查晶体， 记录病变特征， 并绘示意图。 实验室检查 项 目 化验结果 项 目 化验结