心律失常治疗进展..ppt

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心律失常治疗进展 心律失常 心动频率和节律的异常,此时心房、心室正常激活和运动顺序发生障碍。 心律失常的分类 缓慢型:SSS 、AVB 快速型: AF、AFL、SVT、VT、VTL、 VF 心律失常的诊断方法 病史及体检 常规心电图 动态心电图 电话传输心电图监测 可植入式循环心电图记录仪(ILR) 食道心电图 心脏电生理检查:经食道心房调搏 腔内电生理检查 心律失常治疗前思考 有无器质性心脏病? 有无心功能不全? 有无电解质紊乱? 有无诱发因素及可去除的病因? 心律失常的危险性如何? 要不要治疗及如何治疗? 心律失常的治疗方法 ◇药物治疗:缓慢心律失常及快速心律失常 ◇起搏治疗 —有症状的SSS —有症状的AVB —抗心动过速起搏 ◇ ICD: 非一过性或非可逆性因素引起的持续性室速或室颤 ◇电复律和电除颤:AF、AFL、SVT、VT、VTL、VF ◇射频消融治疗:SVT;AFL;IVT; AT;PAF 抗心律失常药的基本电生理作用 一、抗心律失常药的基本电生理 1、降低自律性:抑制快反应细胞4相Na+内流或抑制慢反应细胞4相Ca2+内流 ;促进K+外流而增大最大舒张电位。 2、减少后除极与触发活动 :早后除极 —钙拮抗剂 ;迟后除极 —钙拮抗剂和钠通道阻滞剂 。 3、改变膜反应性而改变传导性:增加膜反应性改善传导,取消单向阻滞;或减弱膜反应性而减慢传导,变单向阻滞为双向阻滞,从而停止折反激动。 抗心律失常药的基本电生理作用 4、 延长不应期,终止及防止折返的发生: 延长APD、ERP ,但延长ERP更为显著。 缩短APD、ERP,但缩短APD更为显著。 一般认为ERP 对APD的比值( ERP/ APD)在抗心率失常作用中有一定意义。 抗心律失常药物的分类 (一)Ⅰ类-钠通道阻滞药: 1、ⅠA类:适度阻滞钠通道,奎尼丁,普鲁卡因胺 2、ⅠB类:轻度阻滞钠通道,利多卡因,苯妥英钠 3、ⅠC类:重度阻滞钠通道,普罗帕酮 (二)Ⅱ类-β肾上腺素受体阻断药:如普萘洛尔 (三)Ⅲ类-钾通道阻滞剂:选择性延长复极过程的药物,延长APD及ERP,碘胺酮 (四)Ⅳ类-钙拮抗剂:阻滞Ca2+内流,维拉帕米 一、窦速的处理 1、病因及诱因处理 :发热、血容量不足、甲亢、肺功能差、心衰等; 2、无明确病因、诱因的窦速的处理: 尚无大规模临床试验证据, 首选药物:β受体阻滞剂 维拉帕米、地尔硫卓。 导管消融改良窦房结:对难治性不适当的窦速,也是一种可供选择的方法。 二、房性期前收缩 见于器质性心脏病和无器质性心脏病者, 1、对于无器质性心脏病且单纯房性期前收缩者,去除诱发因素外一般不需治疗;对症状十分明显者,可考虑使用B受体阻滞剂,或不良反应小的AAD(抗心律失常药),目的是减轻症状。 2、伴有缺血或心衰的房性期前收缩,随着原发因素的控制往往能够好转,而不主张长期用抗心律失常药物治疗。 4、对于可诱发诸如室上速、房颤的房性期前收缩应给予治疗。 三、室性期前收缩 其预后意义因不同情况有很大差异,应进行危险分层而施治。 不伴有器质性心脏病的室性期前收缩,即使在动态心电图监测中属于频发室性期前收缩或少数多形、成对、成串室性期前收缩,预后一般良好,从危险-效益比的角度不支持常规抗心律失常药物治疗。 应去除患者诱发因素,对有精神紧张和焦虑者可使用镇静剂或小剂量β受体阻滞剂,其治疗终点是缓解症状,而非室性期前收缩数目的明显减少。 对某些室性期前收缩多、心理压力大且暂时无法解决者,可考虑短时间使用IB或IC类抗心律失常药(如美西律或普罗帕酮)。 室性期前收缩 伴有器质性心脏病患者的室性期前收缩,特别是复杂(多形、成对、成串)室性期前收缩伴有心功能不全者预后较差,应该根据病史、室性期前收缩的复杂程度、左室射血分数,并参考信号平均心电图和心率变异性分析进行危险分层。越是高危的患者越要加强治疗。 室性期前收缩的治疗 首先应治疗原发疾病,控制促发因素。 在此基础上用β受体阻滞剂作为起始治疗,一般考虑使用具有心脏选择性但无内源性拟交感作用的品种。 室性期前收缩 在下列情况下的室性期前收缩应给予积极治疗: 急性心肌梗死、急性心肌缺血、再灌注性心律失常、严重心衰、心肺复苏后存在的室性期前收缩、正处于持续室速频繁发作时期的室性期前收缩、各种原因造成的QT间期延长产生的室性期前收缩、其他急性情况(如严重呼吸衰竭伴低氧血症、严

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