2019年麻醉同意合同协议书范本模板.pdf 3页

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  • 2020-08-10 发布

2019年麻醉同意合同协议书范本模板.pdf

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    编号: _____________ 麻醉同意合同 病 人: ________________________________________________ 医 院:___________________________ 签订日期: _______年______月______ 日 1 病人 _______ ,性别 _____ ,______ 年 ______月______ 日生,因患 ___________需实施_____________手术,经贵院 ______________医师 (由医师亲 自签名)详细说明下列事项,并已充分了解,同意由贵院施行该项手术麻醉: 一、施行麻醉及麻醉监视的方式。 _____________________________________________________________________ ______________________________ 二、麻醉可能发生的并发症及危险(参阅背面麻醉说明书) 。 ___________________________________________________ 贵院实施手术麻醉时,应善尽医疗上必要的注意,手术麻醉或麻醉恢 复期间,若发生紧急情况,同意接受贵院必要的紧急处理。 此致 _________医院(诊所) 立同意书人: ___________ 签章: _________________ 身份证号码: ___________ 地址: _________________ 电话:_________________ 与病人的关系: _________ ______ 年______月_____ 日 附注 一、立同意书人,由病人亲自签署。病人为未成年人或无法亲自签署的, 可由其家属签署。 二、立同意书人非病人本人的, “与病人的关系栏”应填写与病人的关系。 三、医院为病人实施手术后, 如有再度实施手术的必要, 除有紧急情况外, 仍应依本格式说明并再签署同意书,始得为之。 四、诊所实施门诊手术时,准用本同意书。 2 麻醉说明书 一、由于您的病情,手术是必要的治疗。正因为手术,您必须同时接 受麻醉, 除辅助手术顺利施行外, 可以使您免除手术时的痛苦和恐惧, 并维护您 生理功能的稳定,但对于部分接受麻醉的病人而言,或全身麻醉,或区域麻醉, 均有可能发生以下副作用及并发症: 1.对于已有或潜在性心脏血管系统疾病的病人而言, 在手术中或麻醉后较 易引起突发性急性心肌梗塞。 2.对于已有潜在性心脏血管系统或脑血管系统疾病的病人而言, 在手术中 或麻醉后较易发生脑中风。 3.紧急手术,或隐瞒进食,或因腹内压高 ( 如胶阻塞、怀孕等 ) 的病人,在 执行麻醉时有可能导致呕吐,因而造成吸人性肺炎。 4.对于特异体质的病人,麻醉可引发恶性发烧 ( 这是一种潜在遗传疾病, 现代医学尚无适当之事前试验 ) 。 5.由于药物特异过敏或因输血而导致的突发性反应。 6.区域麻醉有可能导致短期或长期的神经伤害。 7.其他偶发的病变。 二、病人或立同意书人,对以上说明如有疑问,请在立同意书前详细询问 医师。 3

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    • 内容提供方:cqn
    • 审核时间:2020-08-10
    • 审核编号:8134017040002132

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