问诊的方法和注意事项.pdf

。 问诊的方法和注意事项 问诊是医生与病人沟通的重要方式，医生通过问诊可以 了解病人的病情，而病人也可以通过医生的问诊了解到医生 的性格、态度、工作能力。有经验的医生和初涉临床的医生 问诊获得的信息与问诊时病人的具体情况可能不同。因此， 要注意问诊的方式、方法和各项要求。 一、问诊的方法 在问诊的时候，医生既要全面问诊，尽可能客观、详细 地获得病人病情资料并做好记录，又要懂得分析判断病人所 提供的各种信息，初步概括出当前病情的主要矛盾可能有哪 些，进而结合其他诊察手段进行逐步核实、排除。问诊的方 法有以下几点： 1．确定主诉，系统询问主诉是病人感受最主要的痛苦 或最明显的症状或体征，也就是本次就诊的重要原因以及患 病到就诊的时间。医生问诊要注意倾听病人的主诉， ．然后 有目的地进行深入、细致地询问。如了解到病人以 “头痛 ”为 主要症状时，应进一步询问其头痛的部位、性质、程度、时 间以及其他伴随症状等。同时，也要兼顾到如头痛与睡眠、 工作、精神情绪、五官疾病等情况，以免遗漏病情。又如主 诉为 “发热 ”者，则要追问是否恶寒、有无出汗、渴或不渴、 发热时间和热型等，进而有利于证候分析与诊断。记录主诉 要简明，如： “活动后心悸气短 2 年，下肢水肿 2 周。 ”通常 。 1 。 不把病名或诊断检查结果作为主诉，如： “患心脏病 2 年 ”或 “患糖尿病 1 年 ”。若病人就诊时无自觉症状，仅仅是现代医 学体检、化验或仪器检查发现异常时可以例外。当有下列两 种特殊情况时， 可用以下方式记录： ① 如病情没有连续性时， 可记录 20“ 年前发现心脏杂音， 2 周来气短、浮肿 ”。② 如当 前无症状， 诊断和入院目的又十分明确时， 可记录 “发现胆囊 结石 2 个月，人院接受手术治疗 ”。 主诉是医生对病人就诊或人院前病情的高度概括和描 述，要求医生对病人发病过程必须全面了解，并且用最简捷 的文字进行科学提炼和归纳。 思维逻辑性强、 符合病情实际、 内容准确完整。因此，主诉从一个侧面程度不同地反映了医 生的思想、专业技能水平和综合分析判断能力、鉴别诊断能 力与文字写作能力。例如，以 “胆囊结石症急性发作 2 小时 ” 为主诉的病人： 实际上有 “右上腹绞痛伴呕吐 2 小时 ”的病史。 书写病历入院记录的医生对主诉的内涵不明确，就不能按要 求采集病史，缺乏主动性，可能只会采集到部分病史，或者 只是根据病人自然陈述，想当然地进行归纳，结果往往容易 造成病情遗漏，甚至漏诊或误诊。 2 ．围绕主诉， 询问现病史 “现病史 ”中的现病是病史中的 主体部分，是围绕主诉，详细记录从起病到就诊时疾病的发 生、发展及其变化的经过和诊疗情况。界定 “现病史 ”中的现 病，首先要确定好主诉的内容及其时间， 注意与既往史鉴别， 。