2020年新版母婴保健技术服务执业许可证办理程序.docxVIP

母婴保健技术服务执业许可证办理程序 一、 申办材料： ①设置申请书。②《医疗机构执业许可证》正、副本复印件。③单位法人证书（副 本）。④《母婴保健技术考核合格证书》复印件。⑤《母婴保健技术服务执业许可证申 请表》（附件1）。⑥《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》（附件 2）。 二、 申办程序： ①提交申请书及资料—②资料审查及人员资格审查—③现场评审—④办理登记 注册手续一⑤收费及发放母婴保健技术服务执业许可证。 三、 办理时限： 现场验收合格后20个工作日。 四、 收费标准： 每证10元。 附件1: 母婴保健技术服务职业许可申请表 被申请机关: 申请单位： 地 址 机构类别： 所有制形式： 申请 技术 服务 项目 婚前医学检查 结扎手术、终止妊娠手术 产前诊断 遗传病诊断 其他 提交文件目录： （1） 《医疗机构执业许可证》正、副本复印件 （2） 关医师执业许可证、注册证、护士注册证 （3） 单位法人证书（副本） （4） 有关医师的《母婴保健技术考核合格证书》 （5） 医疗机构评面图 （6） 职业环境卫生学检测报告（待产房、产房、病房） （7） 传染病管理机构及登记、报告制度 申请单位（盖 章） 月 日 附件2: 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位名称（盖章）： 法定代表人（签章）： 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质： 申请日期： 年 月 日 批准文号： 字（ ）第 号 中华人民共和国卫生部制 填表说明 1、 此表为医疗保健机构向登记机关申请《母婴保健技术服务执业许可证》时专用。 2、 医疗机构代码按照卫统发（1991 ）第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理 办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3、 附表2――2隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4、 附表2――2所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5、 附表2――2服务对象填写要求同4。 & 附表2――2法定代表人医疗保健机构拥有法人地位者，填写其法定代表人姓名； 医疗保健机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管单位的法定代表人姓名。 7、 附表2――3在科室设置情况表的□内用划“V”方式填报。 8、 附表2――3医疗保健机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报 到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的只填报的一级科目；未开展的服务科目 不必填报。 9、 附表2——4在每项空格中填写相应项目的人数。 10、 附表2―― 4人员情况除检验、护理、医技科室外，只填写取得《母婴保健技术 合格证书》的医疗保健技术人员。 11、 附表2―― 5设备医疗保健机构按照《母婴保健专项技术服务基本标准》规定的 医疗设备标准，逐项填写 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准登记： 级 等 登记号（医疗机构代码） □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其 他 （ ） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟） 属关系（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属 （8）村属（9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人 员 （ ） 机构地址 电话 传真 邮政编码 □□口□□口 法 姓名 性 主 姓名 性 疋 别 □男□女 要 别 □男□女 代 负 表 出生年 责 出生年 人 月 专业」 人 月 专业」 职 职 务 务 职称 职称 最咼学历 最咼学历 服务方式 □社区母婴保健 □门诊□住院□家庭病床 □巡诊 □其他 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表（请在□中划“ V”） 代码 注 诊疗科目 备 备注 代码 诊疗科目 □ 01. 妇女保健科 □ 06. 内科 □ 01.01 青春期保 健 □ 07. 外科 □ 01.03 围产期保 健 □ 08. 眼科 □ 01.04 更年期保健 □ 01.05 妇女心理行为 □ 09 耳鼻喉科 □ 01.06 妇女营 养 □ 10. 口腔科 □ 01.07 女职工职业保健 □ 11. 皮肤科 □ 02. 儿童保健 科 □ 12. 精神科 □ 02.01 集体儿童保健 □ 02.02 儿童生长发育 □ 13. 传染科 □ 02.03 儿童营 养 □ 14. 麻醉科（手术室） □ 02.04 儿童心理仃为 □ 15. 医学检验科 □ 02.05 儿童五官保健 □ 15.01 常规检验 □ 02.06 儿童康 复 □ 15.02 生化检验 □ 02.07 其 /、 他 □ 15.03 内分泌检验 □ 15.04 临床免疫 □ 03. 婚检专 科 □ 15.05 遗传检验：细胞