湖南省护士执业注册申请审核表.pdf

精选 附件 1 湖南省护士执业注册 申请审核表 欢迎下载 精选 姓 名： . 执 业 机 构： . 湖南省卫生和计划生育委员会制 欢迎下载 精选 填 表 说 明 1．本表供申请护士执业注册或者申请重新注册使用。 2 ．用钢笔或者签字笔填写，内容真实，字迹清晰。 3 ．本表的第 1、2 、3、4 、5 项由申请人填写，第 6 项由有关医疗卫 生机构填写，第 7 项由注册机关填写。 4 ．表内的年月日时间，用公历阿拉伯数字填写。 5 ．申请人学历，填写护理或者助产专业最高学历。 6 ．申请人健康状况，填写健康状况良好、一般或者有慢性病。 7 ．申请人工作类别，填写临床护理、护理行政管理、预防保健或者 其他。 8 ．申请人现技术职称，填写护士、护师、主管护师、副主任护师、 主任护师、未评定。 9 ．使用的照片为近期二寸免冠正面半身照。 欢迎下载 精选 护士执业注册申请审核表 填报日期： 年 月 日 1．申请人情况 性 姓 名 民 族 别 出生日期 年 月 日 国 籍 身份证号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 通过护士执业资格考试 省/ 自 年 考试地点 治区/直辖市 时间 毕业学校 所学专业 学 位 学 历 毕业时间 年 月 日 学 制 健康状况 专业学习经历 欢迎下载 精选 2 ．拟聘用申请人的工作单位情况 工作单位名 单位登记号 行政区划 省 ( 自治区/ 直辖市 ) 市州 县（市、区） 邮政编码