第五章医疗保险.pdf

第五章医疗保险 第一节 医疗保险概述 一、医疗保险的定义、特征和实施原则 1 ．医疗保险的定义 医疗保险是人们因疾病、生育或意外伤害需要治疗时，由国家或社会向其提供必需的医疗服务 或经济补偿的制度。医疗保险是一个意义广泛的概念，它既可以指由政府提供的社会医疗保险，也 可以指由市场提供的商业医疗保险。在本章的讨论中，医疗保险主要是指社会医疗保险。社会医疗 保险根据立法规定，通过强制性原则，由国家、单位（雇主）和个人共同缴纳保险费形成医疗保险 基金，当个人接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗保险费用补偿。 2 ．医疗保险的特征 与其他社会保险项目一样，医疗保险具有社会保险的共同特征，如强制性、互济性、福利性、 社会性等。但由于疾病风险和医疗保健服务的特殊性，医疗保险与其他社会保险项目又有着明显的 区别，具有自己的特点。 （1）医疗保险具有普遍性。社会保险的其他项目如生育、失业、工伤等保险项目的给付对象只 是部分人群，其他人群完全可以避开这些风险。而疾病风险是每个人都难以避免的，因此医疗保险 是社会保险项目中保障对象最广泛的一个险种。 ① （2 ）医疗保险的待遇支付形式为非定额的费用补偿。 养老保险、失业保险以及工伤保险中的 伤残和死亡待遇支付都实行标准的定额支付，医疗保险则不同，它根据每个患者的疾病种类和严重 程度确定补偿。同时，医疗保险的补偿待遇仅仅取决于医疗费用支出水平，而与缴费水平无关。 （3 ）医疗保险涉及面更广，运作机制更复杂。一方面，医疗保险涉及医疗服务提供者、参保人、 医疗保险经办机构、政府、用人单位等多方的权利与义务关系，如何平衡各方利益以保证医疗保险 的科学、合理运行并非易事；另一方面，医疗保险制度运行的有效性不仅与医疗保险制度本身的设 计有关，还与医疗卫生服务体制以及药品生产流通体制的改革紧密相关。 （4 ）医疗保险的使用频率高，且费用难以控制。由于疾病的发生具有随机性和突然性，并且参 保人每次医疗费用支出的数额也不相同，因此相对其他社会保险项目来讲，医疗保险对风险的预测 和费用的控制比较困难。 3 ．医疗保险的实施原则 ② 医疗保险的实施必须遵循以下原则 ： ①郑功成：《社会保障学》，315-316 页，北京，中国劳动社会保障出版社，2005 。 ②潘锦棠著.社会保障学.东北财经大学出版 ,2010.3 （1）强制参保原则。如果采用自愿参保原则，可能会出现 “逆向选择”问题，即高风险的人， 如老人、体质弱的人愿意参加保险，而身体强壮的人不愿意参加保险。这将给医疗保险基金带来很 大的经营风险。强制参保则能有效解决这个问题，不仅使医疗保险基金抵御风险的能力增强，还能 使平均保费降低。 （2 ）基本保障原则。这个原则包括两层含义，即保障性和基本性。保障性是指无论参保人缴费 多少，都有权获得规定的医疗服务，参保人所享受的医疗待遇与其缴费水平无关。基本性是指医疗 保险的目标是满足人们的基本医疗需求，而不是满足人们的所有健康需求。 （3 ）平等和效率相结合原则。平等是指无论参保人的年龄、职业、职位、用工形式以及身体状 况如何，他们都按照统一的规定进行缴费，并享有同等的保险待遇。效率是指要提高医疗保险的运 行效果，控制医疗费用的不合理支出，杜绝浪费。 （4 ）权利与义务对等原则。要想享受医疗保险待遇，必须以缴纳医疗保险费（税）为前提。一 旦缴纳了医疗保险费（税），参保人就有享受医疗保险服务的权利。 以上是各国实施医疗保险的一般原则。在我国，医疗保险还要坚持以下原则： （1）以收定支，收支平衡，略有结余原则。“以收定支”是指医疗保险经办机构要根据医疗保 险基金的偿付能力来决定偿付标准。“收支平衡”是指保险基金不能透支。“略有结余”是指医疗保 险基金要有部分储备资金，以便抵御未来的各种风险，如大规模疾病的爆发等。 （2 ）国家、单位、个人三方负担费用原则。在我国传统的公费医疗和劳保医疗中，个人是不需 要缴费的。新的医疗保险制度要求个人承担部分费用，有利于培养个人的费用意识，减少不合理的 医疗消费。 （3 ）社会统筹和个人账户相结合原则。社会统筹基金用于支付住院或大病医疗费，个人账户主 要用