《放射工作人员证申请书》样表.docVIP

PAGE 编号 放射工作人员证 申 请 书 申请单位（盖章）： 湖北省中西医结合医院 地址： 江汉区唐家墩街菱角湖路11号 邮政编码： 430015 联系电话： 申请日期： 中华人民共和国卫生和计划生育委会会制 填 写 说 明 一、“放射工作项目”一栏填写放射治疗、核医学、介入放射学、X射线影像诊断，射线装置安装、维修、工业探伤等； 二、每名申请人员的二寸近期免冠彩色相片背面注明单位和姓名。 三、本申请表及申报资料一式一份。所交申请资料均要求使用A4纸，逐页加盖公章；凡要求提交资料为复印件的均应在复印件上写明“系原件复印”并加盖单位公章。 四、申请表请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应完整、准确，字迹工整清晰。 五、申报资料中同一项目的填写应当一致，不得前后矛盾，并应按顺序排列。 单位名称 湖北省中西医结合医院 法定 代表人 安长青 单位地址 江汉区唐家墩街菱角湖路11号 负责人 /业主 夏文广 联系方式 固定电话联系人 张汉娣 移动电话放射工作项目 邮编 430015 职工人数 1140 放射工作人员数 38 医疗机构许可证号 申请许可项目： 放射工作人员证 附申报材料：（请在所提供材料前的□内打“√”） □1.放射工作人员健康检查合格证明（复印件） □页 □2.放射工作人员放射防护和有关法律知识培训合格证明（复印件） □页 □3.具有相应资质的职业卫生技术服务机构出具的申请人1年以内的个人剂量监测合格证明材料（新上岗放射工作人员除外）（复印件） □页 □4.放射工作人员近期免冠2寸彩色照片一张 □张 □5.放射工作人员身份证（复印件） □页 □6.放射工作人员相关资质证明 □页 □7.授权委托书及被委托人身份证复印件（申请人非法定代表人和负责人时提供） □页 □ 8.《医疗机构执业许可证》正本（复印件） □页 □9.申请放射诊断需提交《医师（或助理医师）执业证》（复印件） □页 □10.申请换发《放射工作人员证》的放射工作人员需提交原《放射工作人员证》原件，由审批办负责收回 □页 附申报材料共 件 页 承诺书 本申请书中所申报的内容及所附资料均真实、合法，符合国家有关法律、法规、规范、标准和规定。如有不实之处或侵权行为，本单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 申请单位（签章）： 年 月 日 申请人员基本情况一览表 姓名 性别 出生年月 身份证号 工作科室 工作岗位 职业照射种类代码 从事放射工作时间 申请类型 备注