护理安全警示教育案例提纲.pptx

;;你在工作中的任何一点疏忽都有可能危害 到自己和他人的身体乃至生命。;;案例 1：;案例2：;案例3：;以上3组查对制度不严案例分析;案例4：揭胶布致皮肤破损的案例分析;案例5：抽血医嘱发生耦合性错误案例分析;案例6：实习护士送错标本的风险事件案例分析;专家意见及点评： 此案例属于直接护理风险，由护理人员的行为所致。虽 经检验人员的质疑后未发生严重的后果，但通过重新抽 血也给患者带来了痛苦。 此案例存在两方面的问题： （1）实习学生未严格履行查对制度，查对的概念未在 脑中???下深刻的印象，未查清楚患者的姓名、诊断、检 验项目匆匆送走了标本。 （2）暴露出带教工作中弊端，实习生脱离老师独自操 作，未做到带教工作“放手不放眼”的原则，违反<中 华人民共和国护士管理办法>第四章第十九条：“护理 专业在校生进行专业实习，必须按照卫生部的有关规定 在护士的指导下进行。”;案例7：非计划性拔管案例分析;案例介绍： 2008年9月3日起，西安交大医学院第一附院新生儿科9 名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症 状，其中8名新生儿9月5日—15日间发生弥漫性血管内凝 血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。卫生部于9月 23日接到关于该事件的举报信息后，立即组织专家调查 组赶赴该院，与陕西省专家调查组共同开展实地调查。;专家调查分析结论： 新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流与物流相互交 叉；对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方 法；医务人员没有规范地进行手卫生；用于新生儿的肝素 封管液无使用时间标识等。据对部分医务人员的手、病房 物体表面、新生儿使用的奶瓶和奶嘴、新生儿暖箱注水口 等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺 炎克雷伯杆菌的明显污染。是一起严重医院感染事件。;患者自行拔针致重新输液案例分析;应用化疗泵忘记打开调节夹案例分析;住院患者自行外出的事件案例;事件分析： 此案例属于间接护理风险，由于患者的违医行为所致。 为了保障患者安全，规定患者自入院后所有的生活及治 疗在病房进行，一般不得外出。 本案例是由于患者不遵守医院规章制度造成的，患者脱 离医护人员的视野，发生病情变化及其他意外(如摔跤)医 务人员不能控制。 护理人员要进行有效的宣教，告知住院期间的一切须知 ，包括不能外出。 科室制定该类事件的应急预案并进行演练。;治疗本查对不认真致药物剂量错误案例;输液外渗引起肢体红肿案例;违反操作规程致氧气不通案例;;;发生在我们身边的事;我院1—8月发生护理不良事件 统计;治疗本查对不认真致药物剂量错 误案例;2014.3.4检查中发现，3.3号病人已停医嘱地 西泮5mgqn，但未处理。三班护士查对时均 未查出。（导致病人无医嘱多服药）;2014.6.3号给病人膀胱冲洗用呋喃西林过期 （2014.4失效）;2014.5.？同屋11床与12床两位患者输液， 12床错输了11床的液体（操作完后再次核 对后发现）;复方甘露醇125ml静滴q8h，处理成bid，导 致患者用药时间、量错误;2013.5.8一例尿道损伤;2013.1.23护士处理医嘱时没看清1.22号的医 嘱，给予重复注射长秀霖12个单位;一例意外拔管（气管切开）;引发护理不良事件的四个基本要素;小细节、大事件;护理安全管理制度 护理缺陷管理制度 护理风险评估制度 核心制度 应急预案;护理工作环环相扣！ 护理安全人人有责！ 工作中留心每一件事， 认真对待每一项工作； 你就会胜任护理工作， 避免不良事件的发生。;海恩法则;海恩法则是德国飞机涡轮机的发明者德国 人帕布斯·海恩提出一个在航空界关于飞行 安全的法则，海恩法则： 每一起严重事故 的背后，必然有29次轻微事故和300起未遂 先兆以及1000起事故隐患。 法则强调两点：一是事故的发生是量的积 累的结果；二是再好的技术，再完美的规 章，在实际操作层面，也无法取代人自身 的素质和责任心。;