巨大纵隔肿瘤麻醉的病例讨论.doc

某市中心人民医院麻醉科的一个病例讨论，有一定的参考意义，欢迎大家参与讨论病史摘要：女性，20岁，术前诊断为“前上纵隔颈部肿瘤”，拟行肿瘤切除术，自诉发现颈部肿物半年余，近日增大明显，安静及活动或体位变化时无呼吸困难及咳嗽症状体格检查：颈根部左侧见一明显突出肿物，不随吞咽移动，两侧胸廓不对称；呼吸音清且对称术前评估：ASAＩ级插管气道评级：MallampatiＩ级 心功能I级实验室检查：化验检查大致正常影像学检查：（1）MR：前上纵隔至颈根前部见巨大团块样异常信号，形态不规则，类葫芦样，边缘尚清晰，前上纵隔内肿块大小为75*50*64 mm,下颈根至胸廓入口前部肿块大小80*52*64mm。前上纵隔与颈根部肿块中心相连主动脉弓及其主要分支受压后移，气管受压后移，所见双肺未见明显异常（2）心血管/冠脉造影：无名动脉、右颈总动脉、右椎动脉及左颈总动脉远端呈弧形受压向两侧推移，未见血管受压变窄，病变主要供血血管为右甲状腺上动脉与下动脉（3）胸部X线未见气管明显受压移位讨论问题:此类病例术前应了解哪些内容？如何进行麻醉前准备？本例患者术前病情评估不周之处或本病例介绍不全之处？ 回答问题----术前了解内容对纵隔肿瘤病人麻醉前要详细了解病情,呼吸情况、体位对呼吸的影响纵膈肿瘤与甲状腺关系如何？是否随吞咽而运动是否存在上腔静脉梗阻征象通过X 线、CT、MRI、纤支镜检查了解气管、支气管和主要血管受压程度了解肿瘤的性质、部位、大小等了解气管软化情况术前清醒时，能否用面罩通气使胸廓隆起麻醉前准备血液制品术前准备冰帽以防止瘀血性脑缺氧发生气道管理设备需做多手准备,如纤维支气管镜、紧急气管切开用具等静脉开放最好上肢、下肢各一条 外科医生到场讨论问题——麻醉诱导您将立即诱导此病人吗？为什么？您将如何诱导此病人？如何选择气管导管类型？为什么？麻醉诱导经过：入室后患者平卧,呼吸尚平静。麻醉前口唇可疑紫绀，SpO290%，面罩吸氧后升至94-95%，遂行右颈内静脉穿刺置管开放静脉通路。麻醉诱导采用咪唑安定5mg+丙泊酚间断推，待患者入睡后喉镜试探暴露会厌两次，显示较清楚，但病人咽部反射活跃，呛咳及牙关紧闭，难行插管操作，遂给予阿曲库铵40mg，顺利插入6.5号气管导管，插入过程未遇明显阻力，置管深度22cm.麻醉诱导情况：手控呼吸右侧胸廓起伏，左胸无呼吸动作，听诊右侧呼吸音清，左侧无。逐步退导管直到18cm仍无改变。插管后2分钟出现头面部及双上肢明显紫绀，左手测SpO2由98%降至30%，手控呼吸气道阻力不大，加快频率及潮气量患者体征无改善，将血氧探头换至右脚，SPO2初为100%，之后迅速降到30%，讨论问题：这时病人出现何种情况，如何处理？手术经过：急行右股静脉和左足背静脉穿刺置管，并催促外科医生尽快开刀。同时做血气分析，头部冰敷降温，静注地塞米松20mg及5%碳酸氢钠60ml，持续手控呼吸。手术开始前用纤支镜检查导管位置正确，且导管尖端至隆突通路通畅，左主支气管入口稍窄，右侧入口无异常。我们还有什么方法改善病人目前状况？我们目前需要外科医生做什么？手术经过：10AM手术自颈部开始，切开肿块吸出黄色混浊液体400~500ml，SPO2即升至98%，头面部及上肢紫绀消失，HR降至正常范围。肺部听诊两侧呼吸音均佳。改行机控IPPV，异丙酚、异氟醚、芬太尼、阿曲库铵等维持麻醉，静脉补晶体、胶体及红细胞。手术经过：10：35开始因病人情况稳定，改行右单肺通气，TV 350ml，f:16bpm，40min生命体征平稳，退导管于气管内续行双肺通气。麻醉过程：12：30尿量500ml，给予速尿20mg，术中输平衡液3000ml，菲克雪浓1000ml，红悬2单位，整个麻醉过程中血压一直平稳。2：20Pm手术结束，自主呼吸恢复，潮气量足够，脱氧5min血氧饱和度维持良好，送入麻醉苏醒室1小时后拔管。术中所见颈部为液性囊块，纵膈肿物为主体瘤，肿瘤大小7*4cm，表面有毛发，周围有许多渣样物质，肿瘤与周围组织关系密切。预后：随访病人情况稳定，无异常。血气分析结果：第一次血气分析： PH：7.28； PCO248.5mmHg, SB 18.2mmol/L BE -6mmol/L PaO225mmhg; SPO237.7%.第一次血气分析存在哪些问题?如何诊断? 第一次病人血气分析示 PH：7.28； PCO248.5mmHg, SB 18.2mmol/L BE -6mmol/LPaO225mmhg;SPO237.7%.提示为代谢性酸中毒,I型呼吸衰竭。 什么原因？如何解释右肺通气正常，而依然存在I型呼吸衰