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HJ 1123— 2020
附录 D
（资料性附录）
排污许可证年度执行报告表格形式（简化管理排污单位）
表 D.1 排污许可证执行情况汇总表
项目 内容 报告周期内执行情况 原因分析
单位名称 □变化 □无变化
注册地址 □变化 □无变化
邮政编码 □变化 □无变化
生产经营场所地址 □变化 □无变化
行业类别 □变化 □无变化
生产经营场所中心经度 □变化 □无变化
生产经营场所中心纬度 □变化 □无变化
统一社会信用代码 □变化 □无变化
（一）排污单位基
技术负责人 □变化 □无变化
本信息
联系电话 □变化 □无变化
所在地是否属于重点区域 □变化 □无变化
主要污染物类别及种类 □变化 □无变化
大气污染物排放方式 □变化 □无变化
废水污染物排放规律 □变化 □无变化
排污单 大气污染物排放执行标准名称 □变化 □无变化
位基本 水污染物排放执行标准名称 □变化 □无变化
情况 设计生产能力 □变化 □无变化
污染物项目 □变化 □无变化
污染治理
污染治理设施工艺 □变化 □无变化
设施 1 （自
废气 排放形式 □变化 □无变化
动生成）
排放口位置 □变化 □无变化
……… …… □变化 □无变化
（二）产排污 污染物项目 □变化 □无变化
污染治理
环节、污染物 污染治理设施工艺
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