护理不良事件成因分析.docx

2022年护理不良事件成因分析年度报告 2022年8月我院修订和完善护理不良事件主动报告与管理办法，坚持非惩罚无责、 主动报告的原则，鼓励护理人员主动、匿名或署名上报不良事件。2022年护理不良事件 共发生38起，具体情况如下： 护理不良事件发生类型统计 护理不良事件发生类型 次数 比率 护理不良事件发生类型 次数 比率 用药错误 9 23.68% 自杀未遂 1 2.64% 烫伤 4 10.53% 病人识别错误 1 2.64% 跌倒 4 10.53% 针刺伤 6 15.79% 用错试管 1 2.64% 输液瓶内有异物 1 2.64% 敷料清点错误 2 5.3% 约束意外 1 2.64% 坠床 7 18.42% 其他 1 2.64% 护理不良事件类型分布 护理不良事件类型比例3%3%3%15% -23%3% —3%17%11%5% 3% 护理不良事件类型比例 3%3%3% 15% - 23% 3% — 3%17% 11% 5% 3% 11% 匚用药错误 ■烫伤 厂跌倒 I用错试管 ■敷料清点错误 ■坠床 ■自杀未遂 ■病人识别错误 ■针刺伤 L输液瓶内有异物 ■约束意外 ■其他 护理不良事件发生项目 次数 比率 护理不良事件发生项目 次数 比率 健康教育不到位 5 14% 观察巡视不及时 5 14% 工作不认真造成漏记或记错 2 6% 患者评估不到位 10 25% 医嘱查对不认真 1 3% 个人自律 2 5% 违背操作规程 12 30% 违反制度 1 3% 护理不良事件项目分布4 2 0 8 6 4 2-系列1违反制度 个人自律 患者评估不到位 观察巡视不及时 违背操作规程 医嘱查对不认真 工作不认真造成漏记 或记错 健康教育不到位5% 3%14%25%30%14%6%■X 3% 护理不良事件项目分布 4 2 0 8 6 4 2 -系列1 违反制度 个人自律 患者评估不到位 观察巡视不及时 违背操作规程 医嘱查对不认真 工作不认真造成漏记 或记错 健康教育不到位 5% 3% 14% 25% 30% 14% 6% ■X 3% 护理不良事件项目比例 口健康教育不到位 ■工作不认真造成漏 记或记错 医嘱查对不认真 —违背操作规程 ■观察巡视不及时 ■患者评估不到位 ?个人自律 ■违反制度 、发生护理不良事件主要原因 1不严格执行护理规章制度和违反护理技术操作规程，如：静脉注射药液外渗引 起局部组织红肿、热痛、直径大于 2CM各种检查、手术因漏做皮肤准备或备皮而影响 手术及检查者；给病人热敷造成烫伤或冷敷造成冻伤；手术过程中添加纱布、棉垫等用 物后未及时记录等。工作随意性太强，随意简化流程，如病人出院或转科、转床时未及 时拆销床头卡、治疗卡，到下一位病人来时又只喊床号未喊姓名就很容易张冠李戴将前 一位病人的治疗用在新病人身上。 2、 对患者的评估不全面，健康宣教不到位：由于低年资护士较多，工作经验不足， 对一些专科知识、基本常识、操作规程掌握不牢固，工作流程不熟悉；护士长对新入科 护士的培训不及时；查对制度落实不认真，对有些药物在不同途径的治疗目的和效果不 了解，对专科疾病护理常规不熟悉，不能对患者就疾病的原因、注意事项、用药及饮食 做出全面的指导。对跌倒、坠床、压疮等高风险患者的安全防护措施指导不到位，发生 的病情变化不能及时判断而导致护理不良事件的发生。 3、 不严格执行护理分级制度：没有严格按照分级护理制度对病人观察和巡视，没 有认真落实病人交接班制度，健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见 性，如：不按时巡视病房，观察病情不仔细，护理措施不到位，卧床病人翻身不及时造 成褥疮。 4、 查对制度落实不到位：因不认真执行各种查对制度而在实际护理工作中出现的 不良事件仍存在。具体表现在用药查对不严，如给病人进行治疗时只喊床号，不喊姓名 或直呼病人姓名，更换液体时未做到手腕带、瓶签、输液执行单三对照，致使给患者输 错液体或发错口服药。 5、 不严格执行医嘱：表现在盲目的执行医嘱，错抄或漏抄医嘱，有时凭借主观印 象，未能及时发现病人用药剂量的更改而对病人造成影响。对医嘱执行的时间不严格， 包括给药时间拖后或提前、错服、漏服、多服药，甚至擅自用药。有的漏做药物过敏试 验或做过敏试验后，未及时观察结果，又重做者，抢救时执行医嘱不及时等。 6、 护士长现场督导力度不大，对一些经常犯的错误重视程度不够，如：非抢救病 人时护士不能执行口头医嘱，我们的护理人员虽然都知道，但在实际工作中还是有随便 执行口头医嘱的现象，所以护士长应经常提醒，警钟长鸣。 7、 护理部督导力度不大，对重点环节、重点人群疏于管理，科室对新上岗护士培 训不到位，在专科知识未掌握牢固的情况下急于安排单独值班。 二、、预防护理不良事件发生措施 1认真学习护理核心制度，严