呼吸衰竭的护理查房 课件.ppt

呼吸衰竭的护理查房 ICU 张丽莉 主要内容 1 、病史汇报 2 、护理体检 3 、护理诊断及措施 4 、知识扩展 一、病史汇报 ? ICU2 床、 胡进英，女， 64 岁，民族：汉，住院号：， ? 患者因“咳、痰、喘、闷 10 余年，再发加重 10 余天”入院。 ? ? 既往史 ：疾病史：有“高血压病、肺源性心脏病、 2 型糖尿病”史多年， 不规则用药 ? 外伤史：无 ? ? 输血史：否认有输血史 ? ? 药物过敏史：无 ? ? 家族史：家人有高血压病史 一、病史汇报 入院诊断 ：慢性阻塞性肺病急性加重 肺源性心脏病 2 型糖尿病 呼吸衰竭 原发性高血压病 肺部感染 入科时： 患者“咳、痰、喘、闷 10 余年，再发加重 10 余天”于 9 月 4 日入住我院内二 科。 9 月 10 日出现烦躁不安、不能应答、意识模糊，伴抽搐，为进一步治疗转入 我科。两肺呼吸音粗，可及少许湿性啰音及哮鸣音。 一、病史汇报 实验室检查： 9.5: 白细胞 3.98 × 10 9 /L （ 偏低 ） , 中性粒细胞 72.1% （ 偏高 ）， C 反应蛋白 37.20mg/L （ 偏高 ） , 糖化血红蛋白 8.6% （ 偏高 ） 9.9 ：钾 2.8 mmol/L （ 偏低 ） , 钠 131.3mmol/L （ 偏低 ） , 氯 78.3mmol/L （ 偏低 ）， 二氧化碳 38.5mmol/L （偏高） 9.10 ：急查血气： PH ： 7.46 ， PCO2:130mmHg,CO2 :87mmHg 一、病史汇报 CT 示：肺部支气管炎（ 9 月 4 日） 左侧放射冠脑梗塞（我科 9 月 10 日复查） 患者病情极危重，予以心电监护，给氧， 保持呼吸道通畅，预防和治疗包括肺部感染在内 的各种可能感染，保证水电解质和营养均衡等对 症处理，因随时有呼吸循环衰竭等危及生命恶性 事件可能，遂入住我科。 二、护理体检 ? 患者镇静状态中，气管插管接呼吸机辅助通气中，气管插管固 定在位，通畅。 ? 神志： 镇静 、 瞳孔： 左 / 右： 2 .5 / 2.5mm 、灵敏度： 正常 。 ? 生命体征： T 36.8 ℃ P 79 次 / 分 R 18 次 / 分 BP 136 /88 mmHg 鼻粘膜 完整 ，鼻中隔 无弯曲 胃管：固定在位，深度 55 cm ，回抽胃液颜色正常。置管时间： 2019.9.11 胸廓起伏正常，双肺呼吸音粗。 腹部体检：皮肤完好、软， 肠鸣音 3 次 / 分 。 尿管：固定在位，置入时间： 2019.9.10 。尿袋在有效期 内。前日 24 小时尿量 3100 ml 四肢肌力 无法查视，四肢皮肤 完好。 Braden 皮肤压疮评分 ： 11 分 三、护理诊断及护理措施 ： ? （一）、 气体交换受损 ? （二）、 急性意识障碍 ? （三）、 感染 ? （四）、 自理能力丧失 ? （五）、 营养失调，低于机体需要量 ? （六）、 有皮肤完整性受损的危险 ? （七）、 潜在并发症 三、护理诊断及护理措施 ： ? （一）、 气体交换受损：与呼吸衰竭、病人建立人工气道采用人工辅 助通气有关。（ 9 月 10 日） 护理目标：及时清除痰液，保持气道通畅 护理措施： （ 1 ）保持室内清洁，定时开窗通风，限制家属探视。 （ 2 ）及时清除呼吸道分泌物，吸痰时遵守无菌操作。 （ 3 ）加强气道的湿化，定时向气道内滴入湿化液。 （ 4 ）做好机械通气的护理。 护理评价： 9.13 听诊双肺呼吸音较前清。气道通畅。 三、护理诊断及护理措施 ： （二）、 急性意识障碍：与患者急性脑缺氧或二氧化碳潴留有关 （ 9 月 10 日） 护理目标：患者意识清楚，能对答 护理措施： ? （ 1 ）合理用氧： Ⅱ 型呼衰应给予低浓度， 低流量鼻导管持续吸氧。 病情加重时，配合医生机械通气。 ? （ 2 ）保持呼吸道通畅：及时清理痰液，及时正确执行医嘱， ? 观察平喘药物的疗效及副作用。 ? （ 3 ）加强安全防护，予床栏，约束带等措施。 护理评价：患者意识模糊（ 9.13 ） 三、护理诊断及护理措施 ： ? （三）、感染：与呼吸道感染有关（ 9 月 10 日） ? 护理目标：感染得到控制 ? 护理措施： ? 1 、遵医嘱予抗生素治疗。 ? 2 、加强呼吸道管理，严格执行无菌技术操作。 ? 3 、加强生活护理，予会阴擦洗 Bid ，口腔护理 Bid ，床上擦浴 Qd ，保 ? 持床单位的整洁与干燥。 ? 护理评价：感染指标较前好转。（ 9 月 13 日） 三、护理诊断及护理措施 ： ? （四）、自理能力丧失：与脑部病变及昏迷有关（ 9 月 10 ） ? 护理目标：满足患者日常生活需要 ? 护