《病毒性肝炎》精品医学课件.ppt

一、病原学 病原学 病原学 病原学 HBV含4个部分重叠的开放读码框(ORF)，即：前S/S区、前C/C区、P区和X区 前C区和基本核心启动子(BCP)的变异可产生HBeAg阴性变异株 P基因变异主要见于POL/RT基因片段。在LAM治疗中，最常见的是YMDD变异为YIDD或YVDD S基因变异可导致隐匿性HBV感染,HBsAg阴性 病原学 根据HBV全基因序列差异≥8%或S区基因序列差异≥4%，目前HBV分为A-H八个基因型。各基因型又可分为不同亚型。我国主要是B和C IFN治疗HBV应答率：A＞D，B＞C，A、D＞B、C基因型是否影响核苷类似物的疗效尚未确定 准种：以一优势株为主的相关突变株病毒群 65℃10h、煮沸10min或高压蒸气均可灭活HBV HBV感染的流行情况（总结） HBV 主要经血和血制品、母婴、破损的皮肤和黏膜及性接触； 日常工作或生活接触一般不会传染 HBV ； 经吸血昆虫传播未证实 宿主免疫与乙肝慢性化 演变为慢性乙肝的危险性: 90% 新生儿 (免疫不健全) 25-30% 婴儿或小于5岁儿童 <10% 的成人 (免疫健全) 宿主免疫与抗病毒治疗时机 免疫耐受期 ? 观察，等待 免疫清除期（免疫活动期） ? 抗病毒治疗 非活动期 ? 观察，等待 再活动 ? 抗病毒治疗 乙肝或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和/或HBV DNA仍阳性者，可诊断为慢性HBV感染 ㈠ 慢性乙型肝炎 - HBeAg阳性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg、HBV DNA 和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复 升高，或肝组织学检查有肝炎病变 - HBeAg阴性慢性乙型肝炎： 血清HBsAg和HBV DNA 阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清 ALT持续或反复异常,或肝组织学检查有肝炎病变 ㈡ 乙型肝炎肝硬化 弥漫性纤维化 + 假小叶形成 - 代偿期肝硬化： 一般属Child-Pugh A级。 可有轻度乏力、食欲减退或腹胀症状，ALT和AST 可异常，但尚无明显肝功能失代偿表现 - 失代偿期肝硬化： 一般属Child-Pugh B、C级。 患者常发生食管胃底静脉曲张破裂出血、肝性脑 病、腹水等严重并发症。多有明显肝功能失代偿 ㈢ 携带者 - 慢性HBV携带者： 血清HBsAg和HBV DNA为阳性， HBeAg或抗-HBe阳性，但 1 年内连续随访 3 次以上 ALT和AST均在正常范围，肝组织学检查无异常 - 非活动性HBsAg携带者： 血清HBsAg阳性、HBeAg 阴性、抗-HBe阳性或阴性，HBV DNA检测不到或低 于最低检测限，1 年内连续随访 3 次以上 ALT 均在 正常范围。肝组织学检查显示 Knodell 肝炎活动 指数(HAI)＜4或其他的半定量计分系统病变轻微 ㈣ 隐匿性慢性乙型肝炎 - 血清HBsAg阴性，但血清和(或)肝组织中HBV DNA 阳性，并有慢性乙型肝炎的临床表现。患者可伴 有血清抗-HBs、抗-HBe和(或)抗-HBc阳性 - 另约20%隐匿性慢性乙型肝炎患者除HBV DNA阳性 外，其余HBV血清学标志均为阴性 - 诊断需排除其他病毒及非病毒因素引起的肝损伤 蜘蛛痣 慢性乙肝治疗的总体目标是：最大限度地长期抑制或消除 HBV ，减轻肝细胞炎症坏死以及肝纤维化，延缓和阻止疾病进展，减少和防止肝脏失代偿、肝硬化、 HCC 及其并发症的发生，从而改善生活质量和延长存活时间 慢性乙肝治疗包括抗病毒、免疫调节、抗炎保肝、抗纤维化和对症治疗，抗病毒是关键 基础治疗 基础治疗是最基本的治疗，许多急性肝炎和轻型的慢性肝炎病人，可经休息、营养而病情缓解。 合理饮食，营养支持 禁忌烟酒 休息 心理治疗 对症治疗 护肝药物：肌苷、益肝灵（水飞蓟草）、肝得健,VitB、C 缓解炎症药物：甘草甜素、强力新（强力宁）等 降酶药物：联苯双脂、五味子、垂盆草等 退黄药物：门冬氨酸钾镁,苯巴比妥,腺苷蛋氨酸,熊去氧胆酸,茵陈制剂 中医药：山豆根（肝炎灵）,猪苓多糖,苦参素,小柴胡汤等 抗肝纤维化药物：干扰素、秋水仙碱 改善肝微循环: 还原型谷胱苷肽 免疫调节药物 免疫增强剂：左旋米唑、胸腺肽 免疫抑制剂: 糖皮质激素,秋水仙碱 重组细胞因子：白细胞介素-2,白细胞介素- 12、粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF), r-干扰素等 其他: 特异性免疫核糖核酸,转移因子,乙肝免疫球蛋白等 抗病毒治疗 抗病毒治疗是慢性乙肝治疗的关键 HBV携带者的处理原则 干扰素?与NA的作用机制不同 干扰素类 - 优点是疗程相对固定，HBeAg血清学转换率较高， 疗效相