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编号：□□□□□□□□□
国家临床重点专科建设项目
申报书
申报单位（盖章） ：
申 报 专 科 名 称 ：
主 管 部 门：
申 报 日 期：
中华人民共和国卫生部
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第一部分 专科整体实力情况
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一、基本信息
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医院第一名称
医院类别 医院等级
地 址 邮政编码
联系电话 传真电话
医院实际开放床位数 医院业务用房建筑面积 m 2
医院在岗人数 人，其中卫生技术人员数 人，占总人数的 % ；
法定代表人 联系电话 （办）： （手机）：
申报专科负责人 电子邮箱
联系电话 （办）： （手机）：
二、专科基础条件
（一）专科发展规划及扶持政策简介（ 500 字左右）：
（专科业务发展方向、具体措施、 目标及近 3 年科室获政府、 医院专业立项及资
金投入情况等）
专科实际开放床位数 每张病床净使用面积 m 2
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（二）相关科室整体实力的说明（ 500 字左右）
（与本科室相关的科室人员、设备、业务开展及科室获奖情况）
( 三) 近 3 年医院对专科经费投入情况
年度 投入金额（万元） 主要用途
合计
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（四）专科专用设备
仪器设备名称 型号规格 生产厂家 购买日期 金额（万元） 运行状况
（五）相关科室配套设备
仪器设备名称 型号规格 生产厂家
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