小学生数学能力评价实验研究课题.doc

PAGE PAGE 1 教育部基础教育课程教材发展中心项目 教育部基础教育课程教材发展中心项目 “小学生数学能力评价实验研究”课题 实验学校申请书 申请单位： 申请日期： 填 写 说 明 一、请用计算机或黑色签字笔准确如实填写各项内容，填报文字要清晰、工整。 二、申请书报送正本一式5份，请用A4复印纸，于左侧装订。 三、申请书由实验学校课题负责人如实填写。 四、申请书须经课题负责人所在单位领导审核，签署明确意见并加盖公章后方可上报。 五、报送申请书时，须同时报送申请书的电子版。 六、报送地址： 教育部基础教育课程教材发展中心小学语文数学教学评价项目办 地 址:北京市西城区车公庄大街9号五栋大楼C座1009室 邮政编码：100044， 联 系 人：王艳妮 电 话：010传 真: 010 E - mail: wangyn417@163.com 课题负责人 姓 名 姓 名 性 别 性 别 出生年月 出生年月 职 称 职 称 工作单位 工作单位 职 务 职 务 最高学历 最高学历 最高学位 最高学位 联系地址及 邮政编码 联系电话 联系电话 （O） （O） （H） 传 真 电子邮箱 情员成要主组题课况 情 员 成 要 主 组 题 课 况 性别姓 名 性别 姓 名 职 务 职 务 职 称 职 称 联系电话 联系电话  参加本项实验研究的指导思想： 二、实验内容 二、实验内容： 三、项目实施的基本设想和进度安排： 四、实验规模 序号 年级 班级 班级 人数 授课教师 年级组长 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 注:本页不够可附页 五、成果形式 五、成果形式（请在前面的方框内打勾）： □ 1、论文 □ 2、实验报告 □ 3、评价工具 □ 4、评价案例 □ 5、其他（请具体说明）： 六、是否同意交纳课题实验经费： 申请单位意见： 领导签名： 单位盖章： 年 月 日 教育部基础教育课程教材发展中心小学语文数学教学评价项目办公室意见： 负责人签字： 年 月 日