健康档案填表样式参考.doc

蓝色部分为必填项 附件3 个人基本信息表 姓名: 　 　 　 　 　 　　 　 　 　　编号□□□-□□□□□ 性 　别 ０未知的性别 　 １男 ２女 　9未说明的性别 　　□ 出生日期 □□□□ □□　□□ 身份证号 □□□□□□□或填无 工作单位 单位名称或无 本人电话 联系人姓名 联系人电话 常住类型 1户籍　 2非户籍 　 　 　 □ 民 　族 1汉族 2少数民族 　　 　　 □ 血 　型 １ A型 　2 B型 　3 O型　 4　AB型 　5不详　/ RH阴性：1否 　2是 3不详 □/□ 文化程度 １文盲及半文盲 2小学 3初中 4高中/技校/中专 5大学专科及以上　 6不详 　　 □ 职 　 　业 １国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 2专业技术人员 3办事人员和有关人员 　4商业、服务业人员 　5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 6生产、运输设备操作人员及有关人员 7军人 　8不便分类的其他从业人员 　 　 　 　 　　 　 　 □ 婚姻状况 1未婚 2 已婚　 3丧偶 　４离婚　 ５未说明的婚姻状况 □ 医疗费用 支付方式 1城镇职工基本医疗保险 2城镇居民基本医疗保险 3新型农村合作医疗 4贫困救助　 5商业医疗保险 　　6全公费 　7全自费　　８其他 　 □/□/□ 药物过敏史 1无　　 有：2青霉素　 3磺胺 　　4链霉素 5其他 　 　 　 　 □／□/□/□ 暴 露 史 1无 有:2化学品　 3毒物 　　 4射线　　 　　 　 　 　 　　　 　 □／□/□ 既　往　史 疾病 1无　 ２高血压　 3糖尿病　 　4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 ６恶性肿瘤 　　　　 7脑卒中 ８重性精神疾病　9结核病 10肝炎 　11其他法定传染病　12职业病 　 １3其他　　 　　　 　　 (如选择疾病必须填下面的确诊时间） □ 确诊时间 　 年 月/　□ 确诊时间　　 年 　月／ 　□ 确诊时间 　 年　　月 □ 确诊时间 　 年　　　月/ □　　确诊时间 　 年 　　月/ □ 确诊时间 　 年 　月 手 术 1无　　　2有:名称1　 　 　 时间　 　 /　名称2 　 　 　时间 □ 　 　　　　 　 　 　 　 　 　 　　 　　 　　 外 伤 １无 　２有：名称1 　 　 　 　时间 　 　　/ 名称2　 　 　 时间　 　 □ 输 血 1无　 ２有：原因1 　 　时间　 　　 　 　　/ 原因2　　 　 　 　　 时间 　 　 □ 家　族 史 父 亲 □/□/□/□／□/□ 　 　　 母 亲 □/□/□/□/□/□ 兄弟姐妹 □／□/□/□/□/□ 　 子 女 □/□/□／□/□/□ １无　 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病　　6恶性肿瘤 7脑卒中 8重性精神疾病　 9结核病 １0肝炎 　11先天畸形 12其他 遗传病史 1无　2有：疾病名称　 　 　 　 　　　 　　 　 　 　 　 　 　　 　□ 残疾情况 1无残疾　2 视力残疾 ３听力残疾 4言语残疾 5 肢体残疾 6智力残疾 ７精神残疾　　8其他残疾　 　 　 □/□/□／□/□/□ 生活环境* 厨房排风设施 1无 　 2油烟机 　3换气扇 　4烟囱 □ 燃料类型 1液化气　 　２煤　　 　 3天然气 　 4沼气 5柴火　 6其他 □ 饮水 １自来水 　2经净化过滤的水 3井水　 4河湖水　 ５塘水 6其他 □ 厕所 1卫生厕所　2一格或二格粪池式 3马桶　　4露天粪坑　 5简易棚厕 □ 禽畜栏 １单设　 　 2室内 ３室外 □ ?附件4　 　 (可标注户号、村名、电话等） 健康体检表 姓名： 　 　 　 　 　　 　 　 　 编号□□□-□□□□□ 体检日期 年 　 月 日 责任医生 内　容 检 查 项 目 症 状 1无症状 2头痛 3头晕 4心悸 5胸闷 6胸痛 ７慢性咳嗽 8咳痰 ９呼吸困难　１0多饮 11多尿