三级医师查房记录模板.doc

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2016.10.10.10:00 ***主治医师查房记录 ***主治医师查房:仔细询问病史,患者为41岁中年男性以“头晕、胸闷、纳差5天”为主要症状,轻微咳嗽、咳少许粘液样痰,既往3年前有肺结核规律治疗史,半年前有胆囊炎病史。查体:口唇无发绀,气管、支气管呼吸音粗,双肺未闻及干湿罗音,心律齐,未闻及杂音,腹软,右上腹无压痛,墨菲氏征(-),血常规:WBC:9.94×109/L,RBC:4.91×1012/L,HGB:157g/L,PLT:173×109/L,L:16.9%,M:10.1%,N:71.8%。今日肝肾功、血糖、电解质无明显异常,根据以上资料,***主治医师考虑诊断

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