001上颌窦炎 西医病历模板.docVIP

PAGE 姓名：XXX 性别：女 科别:内科 病室： 床号： 病案号：2019000289 PAGE 入 院 记 录 姓名：XXX　　 职业：学生 性别：女 地址：XX乡XX村 年龄：15岁　 入院日期：2019.11.11 14：00 民族：汉族　　　　　 记录日期：2019.11.11 15：00 婚姻：未婚　　　　　 病史叙述者：家属及本人 　　　 　 籍贯：甘肃 合水　　　　 可靠程度：可靠 主诉：间断性头痛，鼻塞1年余，加重3天。 现病史：患者于入院1年前因感冒后出现头痛，以额部较为明显，性质为深部钝痛，伴有两侧间断性鼻塞、流涕等症状，在XX县人民医院就诊，诊断为“鼻窦炎”经抗生素等药物治疗，症状可短暂缓解。本次入院3天前因感冒后头痛加重，在XX县人民医院行副鼻窦CT示：双侧上颌窦、筛窦内炎症，左侧下鼻甲肥大。为求进一步诊治今日来我院，查体后门诊以“上颌窦炎”收住。本次发病期间有咳嗽，无头晕；无黄疸；无腹痛、腹胀；饮食可、夜眠差；大小便无异常。 既往史：既往无特殊；否认冠心病、糖尿病；否认慢性肾炎、甲亢等病史；否认肝炎、结核、伤寒、急慢性痢疾等传染性病史；无外伤手术史，无药物及食物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于原籍，长于本地；无疫区、牧区、放射区及化学污染区久居史，生活起居规律，无其他不良嗜好。 婚育史: 未婚。 家族史：家族成员中无明显传染性及其他遗传性疾病。 体 格 检 查 T36.8℃ P81次/分 R18次/分 Bp100/67mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，主动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无出血点、皮疹及黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，口眼无歪斜，眼睑无下垂，睑粘膜无苍白，角膜透明，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,对光反射灵敏。两耳无畸形，外耳无溢液，乳突无压痛。鼻腔不通畅，鼻翼无畸形，有黄涕，鼻窦无压痛。口唇无紫绀及苍白,口角无歪斜，伸舌居中，颊粘膜无出血点，咽部充血，扁桃体无肿大。颈软，颈椎无压痛，颈静脉未见怒张，肝颈静脉回流征阴性。气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称无畸形，呼吸动度正常，未触及肿块，无压痛。双肺叩诊呈清音，听诊未闻及异常呼吸音。心前区无隆起, 心尖搏动在胸骨左侧第五肋间锁骨中线处，心界不大，心率81次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音及奔马律。腹部平坦，未见胃肠型及腹壁静脉曲张，全腹软，上腹部剑突下无压痛，无反跳痛，无包块，肝脾肋下未及肿大，无移动性浊音，腹水征阴性，肠鸣音正常。两侧肾区无压痛及叩击痛。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，活动度好，肛门及外生殖器未查。 专科检查：鼻腔不通畅，有黄涕，副鼻窦区无明显压痛，咽部充血。余查体未见明显异常。 辅助检查：双侧上颌窦内可见粘膜下可见少量粘膜增厚，双侧筛窦内可见炎性密度影，鼻中隔居中，左下侧鼻甲肥大，双侧上颌窦开口通畅。（XX县人民医院CT号：18282） 入院诊断：1、上颌窦炎 筛窦炎 上呼吸道感染 医生签名：唐书伟 日 期： 2019.11.11 2019.11.11 16:00 首次病程记录 患者XXX，女，15岁，汉族，未婚，学生，XX乡XX村人。主因“间断性头痛，鼻塞1年余，加重3天”。患者于入院1年前因感冒后出现头痛，以额部较为明显，性质为深部钝痛，伴有两侧间断性鼻塞、流涕等症状，在XX县人民医院就诊，诊断为“鼻窦炎”经抗生素等药物治疗，症状可短暂缓解。本次入院3天前因感冒后头痛加重，在XX县人民医院行副鼻窦CT示：双侧上颌窦、筛窦内炎症，左侧下鼻甲肥大。为求进一步诊治今日来我院，查体后门诊以“上颌窦炎”收住。本次发病期间有咳嗽，无头晕；无黄疸；无腹痛、腹胀；饮食可、夜眠差；大小便无异常。 体格检查：T36.8℃ P81次/分 R18次/分 Bp100/67mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，步入病房，主动体位，查体合作，全身皮肤粘膜无出血点、皮疹及黄染。浅表淋巴结未触及肿大。头颅外观无畸形，口眼无歪斜，眼睑无下垂，睑粘膜无苍白，角膜透明，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，直径约3