医疗大数据医疗保险管理机构应用.doc

医疗大数据医疗保险管理机构应用（医保局） 在中国现有的医疗保险管理体制下，基本医疗保险仍然以政府为主导，各地分散管理。基本医疗保险可以分为城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新农村合作医疗保险（简称新农合），通常由各地人社和卫计部门管理。 目前，商业医疗保险作为政府基本医疗保险的补充，市场规模有限。2013年，３种基本医疗保险的筹资总额已经超过 1 万亿元，而商业健康险的保费收入为 1123.5 亿元，仅为前者的 10% 左右。考虑到真正的赔付型医疗保险只是商业健康险的一部分，实际上真正意义上的商业医疗保险的市场规模更小一些。现今商业健康险中约 30% 为团体业务，主要包括面向企业的团体医疗补充保险；另 ~70% 为个人业务，其中一大部分为储蓄理财型。虽然规模与政府医保相比尚小，但在市场需求和政策支持的推动下，今年发展趋势良好，以年均 25-30% 的速度增长。 2012 年发布的《关于开展城乡居民大病保险工作的指导意见》，试点由商业医疗保险机构通过招投标方式承办大病补充保险的运营并承担费用风险，为商业医疗保险公司带来了业务拓展的新方向，也为其介入到政府医保的运营管理提供了契机。2013年十八届三中全会 的《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》和 2014年国务院发布的《关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（又称“国十条”），进一步规划了健康保险业在城乡社会保障一体化和参与更多医疗卫生体制改革中的作用，提出了“把商业保险建成社会保障体系的重要支柱，充分发挥商业保险对基本养老、医疗保险的补充作用”，并且“按照全面开展城乡居民大病保险的要求，做好受托承办工作”。这无疑对商业保险行业来说又是重大利好消息。此外，针对商业健康保险的个人税收优惠政策也正在研究中，虽然优惠幅度和政策细节尚待确定，但政策的方向已无疑问。可以说，随着政策的推动和市场潜在需求的释放，商业健康险业大有商机，将在不久的将来成为我国医疗保障系统中不可或缺的重要组成部分。而商业保险机构自身精细化经营管理水平将是决定其市场竞争力的一大关键。然而，由于包括市场结构限制在内的种种历史原因，无论是政府医疗保险机构还是商业保险公司，整体来看在业务经营管理方面仍然比较粗放，还没有充分实现大数据分析可以为管理和企业发展带来的价值，主要表现在： ● 保障设计与精算定价：?产品同质化现象普遍，缺乏对客户需求及医疗风险的准确把握；精算定价基础薄弱，缺乏对疾病治疗费用的深度分析数据及对参保群体医疗费用风险的科学评估。 ● 精细理赔运营管理：?精细化不足，往往仅根据保险责任条款及医保报销目录进行理赔，缺乏对医疗服务临床合理性的判断，从而漏失对大部分欺诈、不合理医疗行为的监测。此外，商业医疗保险机构的理赔数据往往停留在费用类别层面，缺乏项目费用明细，导致理赔精细化管理的数据基础薄弱。 ● 强化医疗机构的管理：?技术手段落后，政府医保虽对定点医院有话语权，但缺乏对医院医疗质量及费用的合理评估，因而难以设定执行科学有效的支付方案与激励机制，粗线条的总额控制虽能短期控制费用，但导致一系列弊端（包括医院推诿重病人等），且长期控费效果欠佳。 ● 洞察市场与销售拓展：?缺乏以数据为基础的客观分析。以商业企业补充险为例，未能对企业理赔数据进行深入挖掘，以分析结果支持指导市场销售，并据此为客户量身定制相关增值产品，导致市场竞争停留于价格上的竞争，压低整个行业的收益回报。 通过大数据技术，重构医保对医疗费用审核监管的全新模式，从而达到遏制“过度诊疗”行为、控制医疗费用不合理上涨，规范诊疗行为目的，并为将来医保谈判购买性价比高的医疗服务奠定技术和提供数据支撑。 具体应用包括将住院医疗费支付标准、药品说明书、“三目”（即三大目录，药品目录、诊疗目录和耗材目录）限定症、人社、卫生行政主管部门有关规章制度、药品应用时限等约束条件从纸介质文件制成计算机可识别和运行的规范化程序，将医疗费纳入智能审核系统，对不符合限定条件的费用明细，系统予以自动拒付，对可疑费用明细做标识，提示审核人员做重点审核。 1.1基本医疗保险的决策支持分析 在以政府主导的基本医疗保险的战略决策支持上，大数据应用同样有着举足轻重的作用。除了平衡风险之外，医疗保险的最重要的核心价值在于保证医疗质量的前提下有效控制医疗费用。?大数据分析可以为医疗保险找出费用的关键驱动因素，以此作为战略决策的依据，可以使决策者有针对性的制定措施解决问题关键。?此类分析的要点在于通过由大到小、由粗到细的层级挖掘寻找问题的关键，成功应用于决策制定既需要整套专业分析技术的支持，更需要逻辑性、结构化的思维，及对医疗保险行业市场在战略层面的理解，因此对数据分析师的要求更高。 假设数据分析显示费用增长主要集中在糖尿病领域，那么首先需要明确其动因是发病率增长还是人均治疗费