从事遗传病诊断产前诊断的母婴保健技术服务机构执业许可.doc

母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关：江西省卫生计生委 申请单位： 地址： 机构类别： 所有制形式： 申请技术服务项目 遗传病诊断 产前诊断 婚前医学检查 助产技术 结扎手术 终止妊娠手术 其他 提交文件目录： 申请单位： （章） 年 月 日 1 母婴保健技术服务执业许可申请登记书 申请单位： （章） （章）法定代表人： 登记号 □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 机构性质： 日 申请日期： 年 月 ）第 号字（批准文号： 中华人民共和国卫生和计划生育委员会制 2 医疗保健机构简况 机构名称 机构评审批准等级 登记号(医疗机构代码) □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 集体 (3)私人 (2) (4)中外合资合作 所有制形式 (1)全民 (5)其他 ( ) 隶 属 关 系 (1)中央属市、地区(6)街道办事处属 (2省、自治区、直辖市(3直辖市区，省(4省辖市区、地辖市(5县（旗） (7乡（镇）(8村(9其他 主管单位名称 内部社会服务对象 (1) (2) (3)）境外人员（ +境外人员 (4)社会 机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法 定代 表人 姓名 □男□女 性别 主 要负 责人 姓名性别 出生年月 专业 出生年月 职务 职称 职务 最高学历 最高学历 □男□专职 服务方式 □社区母婴保健 □门诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 备 注 3 医疗保健机构开展母婴保健技术服务科室设置情况表 请在□中“√” 备注 诊疗科目 代码 代码 诊疗科目 备注 □01. 妇女保健科 □06. 内科 □01.01 青春期保健 □01.02 围产期保健 □07. 外科 □01.03 更年期保健 □01.04 妇女心理行为 □08. 眼科 □01.05 妇女营养 □01.06 女职工职业保健 □09. 耳鼻咽喉科 □01.07 其他 □10. 口腔科 □02. 儿童保健科 □02.01 集体儿童保健 □11. 皮肤科 □02.02 儿童生长发育 □02.03 儿童营养 □12. 精神科 □02.04 儿童心理行为 □02.05 儿童五官保健 □13. 传染科 □02.06 儿童康复 □02.07 其他 □14. 麻醉科(手术室) □03. 婚检专科 □15. 医学检验科 □03.01 男性婚检 □15.01 常规检验 □03.02 女性婚检 □15.02 生化检验 □15.03 内分泌检验 4 续前表 □04. 妇女科 □15.04 临床免疫 □04.01 妇科 □04.02 产科 □15.05 遗传检验:细胞检验 □04.03 计划生育 分子检验 □04.04 内分泌 □15.06