2016年上半年护理不良事件情况.pptVIP

2016年上半年护理不良事件分析会议;护理安全管理的概念与内涵;是医院安全的重要组成部分;何为护理安全 护理安全有狭义和广义之分， 狭义的护理安全：是指患者在接受护理的全过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。 广义的护理安全：除上述内容外还包括护士的执业安全，即在执业过程中不发生允许范围与限度外的不良因素的影响和损害。 ; 护士与病人安全 ——选自《护理安全》 一、评判性思维：影响护士准确做出符合逻辑的临床决定的主要因素 1、护理专业知识及临床技能的水平 2、对于病人的关心程度 3、护理活动过程中的各种障碍 4、护理工作任务的数量 5、各种关键信息的缺失 6、妨碍建设性思维的行为：当情绪放首位，想法放第二位时。;二、护理工作的复杂性：;三、护理评估:;四、安全给药：;现实中，完成工作、提供服务是大家最为关注的 潜意识上误区：完成患者给药或治疗 树立“准确完成患者给药或治疗”意识 ;防范用药错误;;质量与安全管理的常用方法与工具;事故的发生是量的积累的结果； 再好的技术，再完美的规章，在实际操作层面，也无法取代人自身的素质和责任心。 ;海恩法则的警示：;建立非惩罚性护理不良事件上报体系 多种形式上报：电话、书面、办公平台内网上报、护理部开设外网上报公共邮箱（）。 用药错误、压疮、跌倒、坠床、管道脱落、意外伤害、药物外渗、严重药物不良反应等与患者安全相关的非正常的护理意外事件。 人人有权利、有义务可以随时网上填报 保护上报人隐私 网络的运行效率;无惩罚制度 隐患及无伤害差错不给予处罚 隐瞒不报、延迟上报、护理不到位，造成后果，一经查出严肃处理 奖励 奖励发现系统问题及时报告者 公示表彰 绩效奖励;.;.;2016年上半年各科室护理不良事件上报情况;2016年上半年护理不良事件发生时间段分析;2016年上半年护理不良事件发生时间段分析; ; ; ;整改意见;???护理人员对实习生未做到放手不放眼；实习生自我防护意识差。 ●实习生自我防护意识差，操作不规范，带教未做到放手不放眼。 ●实习生手持输液管端针头过长，处理输液器时输液管弹跳刺在实习生手上。 ●实习生自我防护意识差，操作不规范，科室岗前培训力度不够。 ●助产士未严格要求自己，在助产过程中对职业暴露评估不够导致未采取相关的防护措施。; ;　　　　原因分析;● 科室定期组织业务学习，不仅提高护士“三基”水平同时还要督促护士要养成良好的责任心，避免类式事件发生。 ● 科室定期组织护理业务培训及应急能力培训，以提高护士的业务水平及应急处理能力。 ;典型事例：给药错误5例 例1.2016年3月3日08:00,8-4班王芳处理医嘱时未将长期治疗氯丙嗪12.5mg睡前im处理于治疗本上，导致当晚未给病人治疗，病人次日口诉夜休差，精神萎靡。 例2.2016年5月26日09:00实习同学陈盛能在为“三查七对”的情况下给+35床做雾化，导致患者出现胸闷、气促、心悸不适。 例3.实习生刘春英于2016年2月23日15:00在治疗室配液时将注射液10%氯化钾加入甲硝唑注射液中，被护士长发现。 例4.2.19.01:00时，夜班护士巡视病房，发现患者腹腔引流管拔出，立即通知值班医生梁光福，查体生命征平稳，给予复合碘消毒穿刺处，无菌纱布覆盖。 例5.护士长给患者换输液时，发现NS100mL+地塞米松10mg静滴，但配好的液体为5%GS250mL+地塞米松10mg，已及时更换另一组输液，将5%GS250mL+地塞米松10mg药液拿回，重新检查配制，查责任人王艳，转抄输液标签后交给实习生配药，未对配药环节监管。;●带教老师未对实习生做到放手不放眼，责任心差，安全意思差。 ●实习生护士粗心大意，带教老师对实习生带教不认真，未做到放手不放眼，未告知实习生用药错误后果严重性。 ●处理医嘱护士不够认真仔细，之后为认真核对医嘱。 ●实习生护士粗心大意，带教老师对实习生带教不认真，未做到放手不放眼，未告知实习生配液错误后果严重性。 ;　　　　原因分析;● 加强对实习生带教，认真落实“三查八对”，避免类式事件发生。 ● 加强护士责任心，及时认真查对医嘱并严格执行班班查对。 ● 规范实习生带教；定期组织实习生进行理论学习及操作培训 ● 除以上原因和整改外，带教老师定期跟踪实习生操作过程，告知药物的配伍禁忌并给予指导和纠正不