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潼南县人民医院危重患者护理记录单 科别内 姓名 刘 帅 年龄 35岁 性别 女 床号 36 住院病历号 5687 入院日期 2011-4-2 诊断 急性阑尾炎 日期 时间 T P R BP SO2 意 瞳孔 吸0 入量 出量 疼痛 恶心 呕吐 留置尿管 病情观察及措施 护士签名 ℃ 次/分 次/分 mmHg % 识 mm 反射 l/min 名称 ml 名称 ml 性质 左 右 左 右 2011-4-18 16：00 37 100 24 100/60 清 轻 有 有 右下腹阵发性纯疼痛，呕吐少 量胃内容物 王xx 18：00 已备皮、配血、指导患者注意预 防感冒，健康教育，术前指导， 戴腕带，标示手术部位 王xx 22:00 轻 有 无 通知病人晚12M起禁止饮水、饮食 王xx 4-19 7：00 通畅 夜间入睡一般 王xx 8：00 肌注鲁米那0.1g 阿托品0.5mg, 核对 手部位标记及影像学资料，送病人入 手术室 刘xx 第 1 页 潼南县人民医院危重患者护理记录单 科别内 姓名 刘 帅 年龄 35岁 性别 女 床号 36 住院病历号 5687 入院日期 2011-4-2 诊断 急性阑尾炎 日期 时间 T P R BP SO2 意 瞳孔 吸0 入量 出量 伤口疼痛 伤口敷料 腹胀 卧位 留置尿管 病情观察及措施 护士签名 ℃ 次/分 次/分 mmHg % 识 mm 反射 l/min 名称 ml 名称 ml 性质 左 右 左 右 11：30 37 100 24 100/60 98 5 维C组 520 无 无 平 通畅 安返病室，去枕平卧、嘱其禁食水， 刘xx 12:00 96 24 100/60 97 鼻导管，常规监测生命体征，记24h出 13:00 100 24 100/60 98 入量，行术后宣教 刘xx 14:00 104 26 100/70 99 刘xx 15:00 100 24 100/60 98 尿 300 压红 左背部压红，2×2cm,局部按摩 刘xx 17：00 腹腔引流 2 血性 轻度 无 伤口疼痛经心理疏导可忍受 刘xx 18：00 伤品渗出 3 淡红 渗出 半卧 通畅 更换伤敷料 刘xx 19：00 7h 520 305 刘xx 19：10 仃止 左氧 100 刘xx 19：20 39 复方氨比 2 感发热、头痛，测体温，肌注 李xx 19：50 38 头痛减轻 李xx 20：20 轻度 干洁 轻 伤口疼痛经心理疏导可忍受 李xx 6：40 左氧 100 300 7：00 轻度 干洁 轻 右 通畅 夜间入睡一般。无头痛 19 h 722 605 4-20 8：00 转出外科 陈xx 8：00 转入内科 钟xx 第 2页 潼南县人民医院危重患者护理记录单 科别内 姓名 刘 帅 年龄 35岁 性别 女 床号 36 住院病历号 5687 入院日期 2011-4-2 诊断 急性阑尾炎 日期 时间 T P R BP SO2 意 瞳孔 吸0 入量 出量 伤口疼痛 伤口敷料 腹胀 卧位 留置尿管 病情观察及措施 护士签名 ℃ 次/分 次/分 mmHg % 识 mm 反射 l/min 名称 ml 名称 ml 性质 左 右 左 右 8：00 0.9% NS 100 刘xx 8.：20 浓缩血细胞 200 按医嘱输“O”型,做好安全护理 10：40 0.9% NS 50 输血结束，患者无不适 刘xx 11：00 头孢组 250 尿 200 护理组长查房：查患者腹账仍未排气， 刘xx 应做好病人宣教工作，协助病人下床活 刘xx 动，利于肠儒动恢复，防止病人跌伤 12：00 维C组 508 刘xx 14：00 左氧 100 刘xx 14：50 头孢组 250 刘xx 17：00 水 100 轻度 干洁 半卧 鼓励患病在床上翻身，已协助病 刘xx 人床边活动约10分钟 李xx 18：20 米汤 150 尿 300 无 扶病人下床活动20分钟，15分钟后， 李xx 19：00 病人已排气，指导病人进米汤、牛奶、 拔管 鱼汤等流质饮食 12h 1708 400 停记24h出入量 李xx 23：15 病人入睡好 李xx ……. 4-23 9：00 轻度 干洁 无 指导患者家属办理出院手续，已作出 陈xx 院饮食、活动、服药、随访宣教，在 家属陪同下出院 钟xx 第 3页