严重精神障碍患者随访服务记录表.docxVIP

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2020-08-18 发布于境外
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表严重精神障碍患者随访服务记录表姓名编号随访日期月日本次随访形式门诊冢庭访视电话本次随访对象患者本人患者冢属监护人其他知情人若失访原因外出务居他处走失连续次未访到其他如死亡日期和原因死亡日期死亡原因躯体疾病传染病和寄生虫病肿瘤心脏病脑血管病呼吸系统疾病消化系统疾病其他疾病不详口自杀他杀意外精神疾病相关并发症其他口危险性评估级级级级级级口目前症状幻觉交流困难猜疑喜怒无常行为怪异兴奋话多伤人毁物悲观厌世无故外走自语自笑孤僻懒散其他自知力自知力完全自知力不全自知力缺失口睡眠情况良好一般较差口饮食情况良

表8严重精神障碍患者随访服务记录表姓名：编号□□□—□□□□□ 随访日期 ~ - -月 ■日本次随访形式 1门诊 2 冢庭访视 3 电话 □ 本次随访对象* 1患者本人~~2 患者冢属、监护人 □ 其他知情人 □ / □ / □ 若失访，原因 1外出务丄 2 辻居他处 3 走失 4 连续3次未访到 5其他 □ 如死亡，日期和原因死亡日期死亡原因 1躯体疾病 ①传染病和寄生虫病 ②肿瘤③心脏病④脑血管病 ⑤呼吸系统疾病 ⑥消化系统疾病 ⑦其他疾病⑧不详口 2自杀3他杀4意外5精神疾病相关并发症 6其他口危险性评估 0 （0 级）1 （1 级）2 （2 级）3 （3 级）4 （4