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隆德概念：颅高压非外科治疗 ? 基本原则 ? 促进脑组织液经毛细血管吸收，控制 跨 毛细血管的渗透压 及静水压 ? 传统治疗 ：甘露醇、尿素、甘油等 ? 最近多项研究显示：重复多次输注甘露醇，可导致脑水肿 加重，治疗脑梗塞、脑出血并无有益治疗作用 31 2020/4/11 隆德概念：颅高压非外科治疗 ? 隆德概念 ： ? 1 强调输注红细胞、白蛋白达到血浆正常范围，目的是维 持胶体渗透压 ? 2 降低脑毛细血管静水压，适当降低平均动脉压 + 增加毛 细血管收缩（但掌握不当，增加局部脑缺血危险，可用脑 微透析法监控） 32 2020/4/11 颅高压非外科治疗 ? 3 降低 MAP ： ? 减少机体循环血量 + 控制性血管扩张（理论上要求主要扩 张外周血管，不扩张脑血管） ? β 1 受体阻断剂美托洛尔（ Metoprolol ）、α 2 受体兴奋剂 可乐定（ cloniding ），非常适宜达到这两种要求，研究 表明这两种药物不会改变脑血管的阻力。 ? 二者联用，对血容量正常的病人控制性降低 MAP 在生理范 围内，如果要进一步降低脑毛细血管静水压，可通过缩血 管药物实现 33 2020/4/11 颅高压非外科治疗 ? 4 降低血脑屏障通透性 ? 皮质激素 ：肿瘤性、局灶感染性脑水肿 ? 近期研究 ：持续静脉输注小剂量前列环素（ Prostacyclin ），可降低 BBB 通透性，并可改善脑微循环 ? 5 降低脑血容量 ? 控制性过度通气 ? 二氢麦角胺（ Dihydroergotmamine ， DHE): 收缩体循环静 脉容量血管，其脑灰质静脉血管收缩作用较动脉更为持久 。降低 ICP 的同时，还可维持脑血流量（ CBF) 的恒定，甚 至增加脑血流量（注意副作用、并发症） 34 2020/4/11 1978 年 Langfitt 对重型颅脑创伤的总结报告 “ 在过去的 50 年没有证据表明 重型颅脑创伤的死亡率得 到了控制！” （ There is very little evidence that a significant decrease in mortality has occured during the last 50 years! ） Mortality from severe head injury 59 70 0 50 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 2 3 4 重型颅脑创伤的死亡率 35 2020/4/11 0 10 20 30 40 50 60 1983 1986 2003 Mortality Good recovery 1983 ? 2003 年隆德治疗方案的成就 36 2020/4/11 ? 问题 2 ： ? 已经处于昏迷的重型颅脑创伤病人，为 什么还要给予吗啡、咪达唑仑的药物治 疗？ 37 2020/4/11 关于疼痛的概念 ? 疼痛是人体的主观感觉之一，疼痛包括两个层面： 主观感受和客观反应。 ? 疼痛的主观感受 ：建立在意识存在的基础上，是 患者根据以往经验与这一次刺激比较后得出的判断。 ? 疼痛的客观反应： 机体受到伤害性刺激后所产生 的逃避反射、交感兴奋。 ? 意识消失后，则无所谓主观感受的疼痛感觉，而只有 生物学反应而已。 38 2020/4/11 颅脑创伤病人仍在大量使用吗啡 ? 重型颅脑创伤病人： – 吗啡 5-10 mg/hr iv. ? ? 72 hr （ GuyL. Clifton, et al. N Engl J Med, vol.344, No.8.February 22, 2001 ） – 吗啡 1-2 mg/hr iv. ? ? 72 hr （ B. Aarabi, et al. J. Neurosurgy./volume 104/April, 2006 ） 39 2020/4/11 吗啡减少创伤后应激紊乱 ? 35% 的“美国 9.11 ”事件的目击者存有创伤后应激紊乱。 ? 伊拉克战争受伤的美军士兵（未合并有严重的脑创伤） 696 人，其中 243 人被确诊为 PTSD ， 453 人未被告确诊。 ? 被确诊的 243 人，只有 61% 的接受了吗啡的治疗；而未被确 诊的 453 人，有 76% 的人接受了吗啡的治疗。两者存有显著 的差异。 （ Troy Lisa Holbrook, et al. Morphine use after combat injury in Iraq and Post- traumatic stress disorder. N Engl J Med 2010; 362: 110-117. ） 40 2020/4/11 借用麻醉学的概念： MAC 值 ( 最低肺泡有 效浓