感统测评表全[整理].pdfVIP

感 统 测 评 表 编号： 儿童姓名： 性别： 年龄： 老师或家长姓名： 儿童的生理发展与学习、情绪有密切关系，要提升学习能力，和使儿童保持良好的情 绪，必先了解儿童的生理发展，因此我们设计了下面的问卷，请您根据平时对幼儿的观察 填写。 请家长简述儿童在学习和情绪方面的困难和问题： 1. 2. 3. 4. 5. 6. ★ P 目前情况 ★B 以往曾有过 ★ P+B从小至今继续出现所述情况 ● 请与指导老师作客观勾选 ● 儿童若未到该题所指年龄，请不要圈选该题 ● 题中情况若只呈部分现象而非全部，请评勾该部分情况，并划线标出 没很偶常总 有少尔常是 （一）前庭平衡和大脑双侧分化： 1. 儿 童 特 别 爱 玩 旋 转 圆 凳 ， 玩 公 园 中 旋 转 地 球 或 飞 转 设 施 ， 不 觉 晕 。 BP □□□□□ 2. 儿 童 看 来 正 常 、 健 康 ， 有 正 常 智 慧 ， 但 学 习 阅 读 或 做 算 术 特 难 。 BP □ □ □ □□ 3. 在 眼 看 得 见 情 况 下 ， 屡 碰 撞 桌 椅 、 被 子 或 旁 人 ， 方 向 和 距 离 感 差 。 BP □□□□□ 4. 手 舞 足 蹈 ， 吃 饭 、 写 字 、 打 鼓 时 双 手 或 双 脚 配 合 不 良 ， 常 忘 另 一 边 。 BP □□□□□ 5. 表 面 上 左 撇 子 ， 左 右 手 都 用 ， 或 尚 未 固 定 偏 好 使 用 哪 一 只 手 。 BP □□□□□ 6. 大 动 作 笨 拙 ， 容 易 跌 倒 ， 并 不 会 用 手 支 撑 保 护 自 己 ； 拉 他 时 显 得 笨 重 。 BP □□□□□ 7. 语 音 不 清 晰 ， 组 合 句 子 或 编 组 故 事 困 难 。 BP □□□□□ 8. 看 书 眼 睛 会 累 ， 却 可 以 长 时 间 看 电 视 。 BP □□□□□ 9. 俯 卧 地 板 床 上 时 ， 无 法 把 头 、 颈 、 胸 、 手 脚 举 高 离 地 （如 飞 机 状 ）。 BP □□□□□ 10. 喜 欢 听 故 事 ， 不 喜 欢 看 书 ， 听 的 容 易 记 住 ， 看 的 却 容 易 忘 记 。 BP □□□□□ 11 ． 走 路 跑 跳 常 碰 撞 东 西 ， 不 善 与 同 伴 投 球 和 传 球 ， 排 队 和 游 戏 有 困 难 。 BP□□□□□ ( 二) 脑神经生理抑制困难： 12. 注意力分散，不专心，小动作多，或上课左顾右盼。 BP□□□□□ 13. 偏 食 或 挑 食 ： 不 吃 水 果 、 软 皮 的 事 物 、 肉 类 、 蛋 类 ， 只 吃 白饭 、 奶 等 。 BP□□□□□ 14. 害 羞 ， 见 到 陌 生 人 赶 紧 躲 避 或 紧 张 捻 衣 角 ， 皱 眉 头 ， 口 吃 说 不 出 话 。 BP□□□□□ 15. 看 电 视 电 影 ， 很 容 易 激 动 ； 高 兴 时 又 叫 又 跳 ， 恐 怖 片 不 敢 看 。 BP□□□□□ 16. 严 重 怕 黑 ， 到 暗 处 要 有 人 陪 ， 晚 上 拒 绝 出 去 ， 不 喜 欢 到 空 屋 子 去 。 BP□□□□□ 17. 换 床 睡 不 着 ， 换 枕 头 或 被 子 睡 不 好 ， 出 外 总 是 对 睡 眠 空 间 担 心 。 BP□□□