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护理查房记录 护理查房记录 日期：2015-09-28 时间 ：12：15 地点：精神三科会议室 日期：2015-09-28 时间 ：12：15 地点：精神三科会议室 病区：精神 3、4 科 住院号： XXXXXX 床号：1 床 姓名：XXX 病区：精神 3、4 科 住院号： XXXXXX 床号：1 床 姓名：XXX 诊断： 1.抑郁症 2. 室性早搏 诊断： 1.抑郁症 2. 室性早搏 主 查 人：A 护士（N4） 主 查 人：A 护士（N4） 指 导 者：科护士长 指 导 者：科护士长 记录人：B 护士 记录人：B 护士 参加人员:N1-N4护士：见附表 参加人员:N1-N4护士：见附表 查房目的： 查房目的： 1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等 1.掌握抑郁症相关基本知识点，包括护理常规、病情观察、急救等 2.熟悉焦虑的护理 2.熟悉焦虑的护理 3.熟悉室性早搏的护理 3.熟悉室性早搏的护理 4.了解抑郁症护理最新的动态及发展 4.了解抑郁症护理最新的动态及发展 查房内容： 查房内容： 主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案， 主查人：各位护理同仁大家中午好！今天我们进行护理查房,选择了抑郁症伴发室性早搏的个案， 下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。 下面我们请管床护士介绍该病例的主要病情及护理措施。 简要病史： 简要病史： C 护士（N2）: C 护士（N2）: 患者 男 28 岁 已婚 江苏人 大专 住院号：XXXXXX。因“情绪低 1 月，疑患重病半月”首次住 患者 男 28 岁 已婚 江苏人 大专 住院号：XXXXXX。因“情绪低 1 月，疑患重病半月”首次住 院，患者 7 月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽 院，患者 7 月末因上腹部不适行胃镜检查，提示“中度浅表性胃炎，幽门螺杆菌阳性”给予抗幽 门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀 门螺杆菌治疗，后患者总觉得浑身不适，乏力，话少，整天躺在床上，担心自己得了重病，并怀 疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检 疑自己感染艾滋病至医院检查未见异常，患者仍然不放心，认为自己得了不孕不育症至男科检 查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然 查，近一周来病情明显加重，整夜不眠，饮食差，怀疑自己得了肠癌，快要不行了，吃饭时突然 扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其 扇自己耳光，称对不起妻子，两天前突然半边身子发软倒地（无肢体抽搐口吐白沫），家人与其 讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个 讲话患者不理睬，至外院检查无异常，未做特殊处理，回到家中称自己得了不治之症只能活一个 星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于 2015 年 X 月 X 日送住院。健康史：既往 星期，要求妻子保管好自己的银行卡，家人觉其异常于 2015 年 X 月 X 日送住院。健康史：既往 史、个人史、家族史：无特殊。 史、个人史、家族史：无特殊。 入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm 体重 90kg。心肺（-），腹部平软，无压 入院查体：意识清，生命体征正常，身高：183cm 体重 90kg。心肺（-），腹部平软，无压 痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。 痛，无包块，肝脾肋下未及，神经系统查体未见阳性体征。 物理检查：频发性心室性期前收缩。 物理检查：频发性心室性期前收缩。 精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意， 精神检查：意识清晰，定时定向正确，对答切题，语速慢，声音低沉，感到自己什么都不如意， 无兴趣，自知力缺如。风险评估：暴力风险评估 5 分，自杀风险评估 8 分。 无兴趣，自知力缺如。风险评估：暴力风险评估 5 分，自杀风险评估