（优质课件）病情观察要点.ppt

格拉斯哥昏迷计分法（GCS） GCS量表总分范围为3-5分，正常为15分，总分低于7分为浅昏迷，低于3分为深昏迷。 评分为3-6分说明预后差，7-10分为预后不良，11-15分为预后良好 睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 遵嘱活动 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5 刺痛睁眼 2 语无伦次 3 躲避刺痛 4 不能睁眼 1 只能发声 2 刺痛肢屈 3 不能发声 1 刺痛肢伸 2 不能活动 1 * 瞳孔的观察 正常瞳孔： 正常人瞳孔呈圆形，边缘整齐 两侧对称、相等，对光反应灵敏 在自然光线下直径约2.5mm ~4mm。 瞳孔变化是许多颅内疾病、药物中毒等病情变化的一个重要指征。 应观察瞳孔的大小、形状、对光反应与对称性。 * 瞳孔直径 5mm，称瞳孔散大 常见于颅脑损伤、颅内压增高、茄类药物中毒及濒死状态。 双侧瞳孔散大 瞳孔直径 2mm，称瞳孔缩小 常见于 有机磷农药中毒、氯丙 嗪中毒、吗啡等药物中毒 双侧瞳孔缩小 异常瞳孔 两侧瞳孔大小不等: 提示脑疝早期 瞳孔对光反应消失 常见于危重或深昏迷患者 * 肢体活动的观察 有无自主活动 有无抽搐 瘫痪是否加重 是否保持良好的肢体位置 * 各类管路的观察 各类导管是否通常在位，标识清晰，导管无扭曲，双固定可靠 胃管、深静脉置管、气管插管等插入深度与记录是否一致，有无管路脱出 尿管、气管插管、气管切开等气囊充气良好 未输液时，深静脉置管、留置针是否夹闭 各类引流管的色、质、量 * 口咽通气道 适应症： 1. 昏迷或意识不清的病人 2. 呼吸道梗阻病人 3. 癫痫发作或痉挛性抽搐时保护舌、齿免受损伤 4. 口、咽、喉分泌物增多，便于吸引 合并症 1.口咽部创伤 2.口腔糜烂和口腔粘膜溃疡 * 气管插管 气管插定管的固定 质地柔软的气管插管要与硬牙垫一起固定。每日更换牙垫及胶布，并行口腔护理。 保持气管导管通畅 及时吸出口腔及气管内分泌物，吸痰时注意无菌操作。 保持气道内湿润 向气管内滴入湿化液，每次2—5ml，24h不超过250ml。 气囊松紧适宜 防止气囊长时间压迫气管黏膜，引起黏膜缺血、坏死。 拔管后护理： 观察病人有无鼻扇、呼吸浅促、唇甲发绀、心率加快等缺氧及呼吸困难的临床表现。 * 气管切开 系切开颈段气管，放入金属气管套管， 气管切开术以解除喉源性呼吸困难、呼吸机能失常或下呼吸道分泌物潴留所致呼吸困难的一种常见手术。 护理要点： 保持套管通畅：应经常吸痰，金属套管每日定时清洗内管，煮沸消毒数次。 保持下呼吸道通畅：定时通过气管套管滴入少许生理盐水，0.05%糜蛋白酶等，以稀释痰液，便于咳出。 防止伤口感染：由于痰液污染，术后伤口易于感染，故至少每日换药一次。如已发生感染，可酌情给以抗生素。 防止外管脱出：要经常注意套管是否在气管内，若套管脱出，又未及时发现，可引起窒息。套管太短，固定带子过松，气管切口过低，颈部肿胀或开口纱布过厚等。均可导致外管脱出。 * 心理状态的观察 认知能力的观察 情绪状态的观察 压力及应对的观察 社会状况的观察 * 特殊检查或药物治疗的观察 特殊检查后的观察： 防止并发症的发生； 一些治疗方法时病人的观察：观察治疗是否有效、有无并发症； 药物治疗病人的观察：观察药物治疗的效果及毒副反应。 * * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 模板来自于 * 病情观察要点 * 病情观察的定义 病情观察的方法 病情观察的内容 * 病情观察