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法 库 县 中 心 医 院 住院病历质量检查表 患者姓名 : *患者姓名* 病志号 : *住院号* 病历书写者： 项 目 要求 标准分 扣分 实得分 病 案 首 页 基本信息、住院过程、诊疗、费用信息 总20分 基本信息 各项内容填写正确0.5分/项 4 住院过程信息 漏项、错填扣0.5/项 4 诊疗信息 不规范、不相符、有遗漏0.5分/项 10 费用信息 未打印单否、未分类打印0.5分/项 2 入院记录 24小时未完成或非执业医师书写单否 总20分 一般项目及主诉 不规范、未导出第一诊断 4 现病史 与主诉不相符2分、缺项0.5分/项 5 既往史、个人史、月经史、家族史 缺项或记录有缺陷0.5分/项 4 体格检查 缺项、专科检查不全面0.5分/项 3 辅助检查 未记录或记录有缺陷 1 初 步 诊 断 无、不合理、不规范0.5分/项 2 医师签名 无或认不清 1 病 程 记 录 首程、上级、手术相关单否 总45分 首程、上级查房 缺项、不规范1分/项 11 日常病程记录 未记录、或记录缺陷1分/项 4 有创、会诊 缺单否、记录不全面1分/次 4 疑难、抢救、交接、专科、阶段 未按规定完成1分/次 6 手术相关记录 有、缺项1分/次 9 麻醉及手术核查相关记录 无记录、三方核查单否，缺项1分/次 6 出院死亡记录 缺单否、不规范1分/次 5 知情同意、医嘱、辅助单，体温单 缺单否，签字全面、符合要求0.5-2分/项 总10分 书写基本要求、排序 禁涂改、伪造，不规范，排序乱0.5-2分/处 总5分 合 计 总100分 质量评定： 甲 乙 丙 检查者 检查时间