（精选课件）蛛网膜下腔出血的诊断和处理.pptVIP

一个陌生女人的来信，术后处理决定了动脉瘤患者是否能最终康复，非常重要，需要专业团队共同努力。 * * * * * 分级管理就像周礼 * 分级管理就像周礼 * * 不理解什么是颅内压增高，就像你要减肥，但不知道什么算胖一样。 分级管理就像周礼 * * * * * * * * * * * 脑血管痉挛 ，低灌注，给与扩容。Pｉｃｃｏ监测量化容量治疗。 * * DCI的治疗 大拇哥ia 初始治疗 血管内治疗 其他治疗 改善血流动力学 增加脑灌注 IABP 亚低温 药物动脉内灌注 球囊扩张 * 血流动力学治疗 升高血压 Hypertension 提高血容量 Hypervolumia 血液稀释 ?Hemodilution Add Your Title 传统的“3H” NH 保持血容量 诱导性高血压 * 典型病例 病例1 女性，55岁，SAH后神志嗜睡。血管痉挛表现：神志时清醒，时而昏睡，渐加重至昏迷，左侧肢体肌力减弱至2级。TCD: MCA流速，左侧242cm/s,右侧282cm/S。 * 发病后10天 头颅CT 右侧大脑前动脉供血区低密度 * DSA * Xe-CT * Xe-CT Change of rCBF * CO目标导向治疗 CHINA International Neuroscience Institute ICU * Picco监测心排量和肺水 * 治疗痉挛的外科方法： 血管内治疗 动脉内灌注罂粟碱\尼莫地平\尼卡地平\法舒地尔\维拉帕米\镁离子 球囊扩张 球囊扩张加支架 * 球囊扩张 改善脑血流即可， 不要追求影像完美。 禁忌症；脑梗死。 并发症 ：动脉闭塞，动脉破裂，动脉瘤夹移位，夹层动脉瘤。 适应征：高动力治疗失败；动脉瘤已修补；出现症状12h以内效果好；术前存在血管痉挛可在夹闭后立即进行。 * 共识关于CVS和DCI治疗推荐 推荐意见 推荐强度 保持等容和正常循环血量以预防DCI，不推荐预防性使用高血容量 中等质量证据，强推荐 推荐应用尼莫地平、法舒地尔等药物治疗CVS 高质量证据，强推荐 如果心脏功能允许，推荐对DCI患者进行诱导高血压治疗 低质量证据，弱推荐 症状性CVS患者，特别是药物治疗未能起效的患者，可行DSA检查，确定是否行脑血管成形术和（或）选择性动脉内扩张治疗 低质量证据，弱推荐 * 早期康复治疗 * SAH 宣武模式---Key Words 分级管理 多模态监测 优化脑灌注和脑保护 血管痉挛预防 * SAH多由动脉瘤破裂引起，可发生再出血导致预后不良，早期诊断非常重要；同时应注意鉴别诊断，谨防漏诊误诊。 SAH辅助检查首选CT，为查明病因常需要DSA。 对aSAH应分级管理，系统治疗以改善预后。 Take Home Message * 感谢您的聆听！ * * * * * * * * * * * * * 分级管理就像周礼 * 分级管理就像周礼 * 脑血管造影 DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准，应尽早进行 高质量旋转造影和三维重建技术不仅可降低漏诊率，而且能构建动脉瘤形态，显示瘤颈与临近血管关系及选择治疗方式，优于二维DSA。 一般四条血管造影，如果没有显示病变，加颈外动脉造影。 如合并颈痛和背痛明显，并有下肢功能障碍，加脊髓造影。 首次检查阴性患者，推荐二周到四周再次行DSA检查。 * 最初血管造影不能发现出血来源的原因 15-20% 血管造影质量低劣 血管痉挛 动脉瘤内血栓阻止充盈 含有造影剂的血液与不含造影剂的血液混合，流空效应不同，导致显影不充分 * 多发动脉瘤中判断破裂动脉瘤的方法 多发动脉瘤约２０－３０％ 1 排除硬膜外动脉瘤 2 观察上CT上SAH的部位 3 造影上寻找局部血管痉挛和占位效应 4 挑选较大的及形状不规则的动脉瘤 5 检查病人的局灶性体征 6 可以考虑隔一段时间复查造影，观察动脉瘤形态和变化 7 选择最可能破裂的动脉瘤 * 小结： SAH的诊断 自发性SAH确诊首选CT扫描 病情允许时，对自发性SAH均应进行病因学检查，首选DSA或CTA。 首次造影阴性的患者，推荐2-4周后再