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{售后服务}某市市大兴区
颐乐养老院养老服务合同
甲方 （养老服务机构）：
法定代表人：
地址：
电话：
邮编：
乙方 （入住老人）姓名： 性别： 出生年月：
身份证号：
家庭住址：
监护 姓名： 性别： 出生年月：
身份证号：
家庭住址：
联系电话： 手机：
丙方 （本合同的付款义务人）
丙方为个人的，填写：
姓名： 性别： 身份证号：
与乙方关系：
住址：
工作单位：
办公地址： 邮政编码：
通讯地址： 邮政编码：
办公电话： 家庭电话：
手机号：
丙方为单位的，填写：
单位名称：
法定代表人（或负责人）：
通讯地址： 邮政编码：
联系人： 手机号：
办公电话：
鉴于：
1 、甲方 是依法成立的养老服务机构，能够提供
居住、生活照料、膳食、心理/精神支持服务等一系列养老服务；
2 、乙方被依法确认为不具有完全民事行为能力人（或无民事行
为能力人）；
3 、丙方及乙方的监护人经实地考察，自愿决定送乙方入住甲方
开办的 （养老服务机构名称），接受甲方提供的专业养老服务并
愿意向甲方支付相应费用；
4 、丙方自愿负担乙方在入住期间发生的一切费用。
为营造温馨、舒适、安全的生活环境，满足老年人“老有所养、
老有所乐”的需要，切实保障老年人的合法权益，明确各自的权利义
务，依据《中华人民共和国老年人权益保障法》、《中华人民共和国合
同法》、《北京市老年人权益保障条例》等法律规定、行业及地方规范，
本着诚实信用的原则，经过友好协商，就养老服务事宜，自愿达成以
下协议条款，供各方遵照履行。
第一条：甲方接收乙方入住的条件及程序
1 、接收条件：乙方无精神病、无传染性疾病。
2 、入住程序：
（1）乙方的监护人向甲方提供乙方的《健康状况陈述书》作为
本合同附件 一 。该陈述书应包括乙方既往病史情况、目前是否
患有疾病、心理和精神状况、自理能力等内容。
（2）乙方的监护人应向甲方提供乙方在本合同签署前一个月内
在本市二级甲等以上医院进行体检的《体检报告》。（体检项目包括：
精神健康状况、传染性疾病、 等）。
该体检报告作为本合同附件 二 ，由甲方作为乙方入院的健
康档案进行保管。
（3）自理能力测评
甲方根据乙方监护人提供的《健康状况陈述书》、《体检报告》及
对乙方的身体状况进行综合测评，确定乙方为 （在以下三
种情况中选择一种）：
①生活半自理的老人②生活完全不能自理的老人。
乙方监护人及丙方对甲方所作的自理能力测评结果表示认可。
（4）填写《入住登记表》（见本合同附件 三 ）。
第二条服务地点及服务设施
1 、甲方提供养老服务的地点为：北京市 区
（明确到养老院的具体门牌号）。
2 、乙方监护人为乙方选择的房间类型为 （在以下几种情况
中选择一种）：
① 单间②双人间③三人间④多人间（四人以上，含四人）
3 、为乙方选择的具体房间为：
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