转子间骨折10的个手术技巧.ppt

转子间骨折的10个手术技巧 厦门大学附属第一医院骨科 林晓毅  随着老龄化社会的降临,转子间骨折的发生率在逐 步升高,由于这类骨折的特殊性,使得其治疗成为 个难点,临床上时有转子间骨折内固定失败的病 例报道。  手术技巧1:用好尖顶距( tip to apex distance, TAD) TAD由 Baumgaertner等人首先提出,用以测量 螺钉距离股骨头的深度和确定螺钉的中心位置 (图1)。目前TAD已经成为转子间骨折内固定 失败的有效预测因素。理论上认为,螺钉深度和 中心位置距离股骨顶点均在10mm以內是最为恰 当的(图2),两者相加TAD25mm被认为具 有较高的内固定成功率,但有些创伤科医生认为 TAD20mm更为恰当。  图1:TAD计算方法 ap TAD=(Xanx ) D Technique for calculating the tip- to-apex distance (TAD). For clarity,a peripherally placed screw is depicted in the anteroposterior (apl view and a shallowly placed screw is depicted in the lateral (lat)view.Due known diameter of the lag screw. (Reprinted from: Baumgaertner MR Curtin SL, Lindskog DM, Kegg JM. The value of the tip-apex distance in predicting failure of fixation of peritrochanteric fractures of the hip, 7= J Bone Joint Surg Am. 1995: 77:1059.  图2:良好的复位,髋关节螺钉在股骨头正中;图3:反 斜行转子间骨折,DSH固定失败,远端股骨断端向内侧移 Fig 2 Excellent reducton and deeD central pace ment cr the ag sorew n ne femoral head. RL. 3Faited fixation f a reversion  手术技巧2:没有外侧壁就不能使用滑 动髋关节螺钉 丶累及外侧壁的股骨近端骨折通常为反斜行或转子间 横行骨折,因这类骨折在外侧壁没有骨性支撑,使 用髋关节螺钉固定时容易岀现股骨远端向内侧移位, 由此可以造成骨折的畸形愈合,延迟愈合或螺钉切 除(图3)。有文献报道[5],对股骨近端反斜行骨 折患者,使用髋关节螺钉固定后的内固定失败率高 达56%,因此对这类患者髓内钉是更好的选择。  手术技巧3:鉴别不稳定的转子间骨折, 选择使用髓内钉 对不稳定的转子间骨折患者,骨折未愈合前下地行走 时应力支撑点在内固定上而非骨折断端。不稳定的转 子间骨折包括:反斜行转子间骨折,转子横行骨折 转子间后内侧壁缺损,转子间骨折累及转子下(图4 7)。这类骨折,建议使用具有更好力学性质的髓内 钉而不是髋关节螺钉。对两种内固定而言,髓内钉的 承重力臂更短,出现内固定失败的概率更低。小转子 骨折不是判定骨折不稳定的标准,对较多的三部分或 四部分转子间骨折,即使存在小转子的骨折也可以具 有很好的稳定性。当临床医生对患者骨折类型存在疑 问时,应首选髓内钉。  图4:反斜行转子间骨折;图5:转子横行骨折 Fg. 4 A rererse cbliqu ty racture, Fig 5A transtrochanteric fractur  图6:四部分骨折,后内侧骨折块分离;图7: 转子间骨折延及转子下 Fig. 6 A four part fracture with a large posteromedial fragment. FiE 7 A fracture with subtrochanteric extension  手术技巧4:注意股骨干前弓 丶随着人年龄的增大,股骨髓腔增大,前弓变大 使用直行的股骨髓内钉的一个主要问题在于插入 管内钉时会对股骨前侧造成撞击,在某些患者中 甚至出现撞击部位的股骨穿破(图8);股骨远 端锁定后因力学轴线不一致,容易造成锁钉部位 的应力增高。因此目前大部分的髓内钉开始注重 股骨干前弓设计,一般要求髓内钉的前弓半径 2m。在置入髓内钉时需要注意,若置入时遇到 阻力,需考虑是否存在股骨前弓和髓内钉弧度不 匹配,行侧位X片可明确,此时切忌暴力敲