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家访调查问卷表 亲爱的家长： 为了加强家校沟通，增进彼此了解，促进孩子的可持续发展，特地设计了这份简单的家访问 卷，请在最符合实际情况的答案上打“√”。希望看到您真实的想法和要求。谢谢您的配合！ 详细住址 基 本 家长姓名 联系电话 情 家庭成员 况 家庭收入 一、对孩子在家表现的评价： 1、学习上：①自觉主动，不需操心 ②偶尔要监督 ③时时监视 ④一定要陪学 2、自理上：①自己的事自己做 ②高兴时做，不高兴时不做 ③衣来伸手，饭来张口 3、劳动上：①常帮忙做家务 ②偶尔帮忙 ③从来没有 4、与兄弟姐妹或同龄人： ①友好相处 ②偶尔吵闹 ③常常争执 5、放假期间： ①呆在家中 ②外出与朋友玩 ③在家上网 ④外出上网或娱乐场所 ⑤夜不归宿 二、对学校和老师的评价： 1、对学校评价： ①满意 ②比较满意 ③不满意，原因是 2、对班主任评价：①优秀 ②一般 ③不是很满意 ④不满意，主要在 3、对任课老师的评价：①很好 ②一般 ③不满意，主要是 老师。 4、学生学习进步情况：①进步很大 ②有进步 ③没有进步 5、学生的行为习惯： ①进步很大 ②有进步 ③没有进步 （一）安全管理： 1、对学校的安全 ①非常信任 ②不信任 ③其它 2、对学生的安全防范意识 ①做的不错 ②没有防范意识 ③其它 3、家长对安全防范意识的认识 ①有 ②没有 ③其它 （二）学生管理： 1、班主任是否对学生 ①非常关心 ②关心 ③其它 2、教育教学过程中管理 ①非常严 ②严格 ③其它 3、是否支持“三雅”主题教育活动 ①很有必要 ②支持 ③其它 4、是否支持学校组织各类文体活动 ①非常支持 ②支持 ③其它 （三）后勤管理： 1、学校食堂饭菜质量 ①好 ②一般 ③其它 2、学校生活费用开支 ①高 ②一般 ③其它 3、学校饮食卫生 ①好 ②一般 ③其它 三、其他意见和建议： 家长签名：