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第十二章 出凝血监测 长征医院麻醉科 蒋京京 正常的止血机制 ? 一、血管收缩 ? 二、血小板聚集 局部小血管发生反射性收缩，血流变慢 ? 在血管受损处粘附、聚集，形成血小板血栓 ? 促使血栓素 A 2 (TXA 2 ) 生成 TXA 2 有强烈的缩血管作用及促血小板聚集 ? 血小板活化后释放的活性产物，如第 3 因子、 组织因子可激活内、外源凝血系统 ? 三、血液凝固 是一系列凝血因子的链锁性酶反应，大体 上分为三个阶段： 1 、凝血活酶形成期 (3~8min) 2 、凝血酶形成期 (2~5s) 凝血酶原 凝血活酶 + 钙离子 凝血酶 3 、纤维蛋白形成期 (2~5min) 纤维蛋白原 可溶性纤 维蛋白 稳定性纤 维蛋白 凝血酶 XIII ? 四、抗凝及纤维蛋白溶解（纤溶）系统 （一）抗凝系统 （二）纤溶系统 1 、细胞抗凝 2 、体液抗凝 是主要途径，抗 凝血酶 III(AT － III) 最为重要， 肝素明显增强 AT － III 的作用 纤溶酶原 纤溶酶 纤维蛋白（原） FDP 内源、外源 激活 第一节 出凝血监测 ? 一、临床监测 （一）出血原因的判断 1 、局部因素 术中止血不全 2 、出凝血机制异常 特点如下： ? 不能单纯用局部因素解释的出血 ? 自发性出血或轻微创伤出血不止 ? 同时有多部位出血 ? 自幼有出血史或家族史 ? 有易引起异常出血的全身性疾病 ? （二）出、凝血异常的环节判断 1 、血管因素 2 、血小板因素 3 、凝血因子减少或缺乏 4 、纤溶过度 皮肤瘀班，粘膜出血 血小板减少或功能不全 术野渗血不止，压迫止血 有效 出血不止，压迫无效 输入凝血因子有效 先天性：血友病 获得性： DIC ? ( 三）病情动态监测 1 、皮肤、粘膜、伤口等部位的出血 2 、消化道、泌尿道、鼻咽部有无出血 3 、注意生命体征的平稳 4 、有无并发症 ? 二、实验室监测 （一）检查血管壁和血小板相互作用的实验 1 、出血时间 (bleeding time,BT) 皮肤被刺破后出血至自然停止所需的时间。 正常值： Duck 法 4min 2 、毛细血管脆性实验 (capillary fragility test,CFT) 又称束臂实验 （二）检查血小板的实验 ? 1 、血小板计数 ( blood platelet count,BPC ) ? 2 、血块收缩时间 ( clot retraction time,CRT ) ? 3 、血浆 β - 血小板球蛋白 ( β - TG) ? 4 、血浆血小板第 4 因子 (PF 4 ) 单位容积的血液中血小板的含量， 是临床最常用的指标。 正常值： 100~300 × 10 9 /L 3 和 4 是反映血小板被激活的指标， 提示血栓形成 （三）检查血液凝固机制的实验 1 、全血凝固时间 (clotting time,CT) 2 、激活全血凝固时间 (activated coagulation time,ACT) 又称凝血时间，反映内源性凝血系统的凝血功能。 正常值： 5~10 min 。 CT 延长见于：凝血因子Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ缺乏症； 血管性假血友病 正常值 90~130S 。用于体外循环时监测肝素的抗凝 效能，并用以计算鱼精蛋白的用量 ? 3 、白陶土部分凝血活酶时间 (KPTT) ? 4 、凝血酶原时间 (PT) ? 反映内源性凝血系统各凝血因子的活性。 正常值： 32~42s 。延长 10s 以上有诊断意义。 常见于凝血因子 Ⅷ、Ⅸ、Ⅺ 缺乏，血友病甲、 乙、丙； DIC 等 ? 反映外源性凝血系统是否有缺陷。 正常值： 12 ± 1S 。延长 3S 以上有诊断意义。 见于先天性和获得性的凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、 Ⅹ缺乏，后者常见于严重肝病、 DIC 、阻黄、口 服抗凝剂过量等。 ? 5 、简易凝血