胆囊切除术后胆瘘的内镜处理.pptVIP

淮北市人民医院消化内镜中心 贾国法 朱良松 引 言 ? 医源性胆管损伤，如狭窄、胆瘘、横断、离断等， 仍然是临床外科医师面临的具有挑战性的问题。 ? 胆瘘更多地发生于胆囊切除术，无论是开腹胆囊 切除术，还是 LC 。 ? 近年来，随着介入技术的应用，如内镜技术、经 皮穿刺介入引流、支架置入等，使治疗方式的方 式趋于简单。 ? 本文总结我院近 4 年来收治的 16 例胆瘘病人，用 内镜方法处理，取得良好效果。 资料与方法 一、临床资料 ? 16 例病人为外院转诊和本院病人，男 9 例、女 7 例， 年龄 28-81 岁，平均 52.6 岁， ? 手术方式：开腹胆囊切除术 5 例，开腹胆囊切除术 + 胆总管探察 +“T” 管引流 3 例， LC8 例。 ? 发现时间：术后发现胆瘘最短 4h 、最长 1 周，平 均 36h 。 ? 引流方式：全部病例行腹腔引流， 24h 胆汁引流 最少 100ml ，最多 700ml 。 ? 瘘口部位： ERCP 显示瘘口部位，胆囊管残端瘘 8 例，胆总管瘘 4 例，肝总管瘘 2 例，右肝管瘘 2 例， 2 例合并胆总管结石， 3 例伴胆管狭窄。 二、诊断标准 ? 根据术后有腹痛、腹帐、发热、食欲不振 等症状或胆汁性腹膜炎体征，腹腔引流管 引流出胆汁或 ERCP 显示瘘口处造影剂外溢 即可明确诊断。 三、内镜治疗 ? 器械选择工作通道 3.7 的富士能 ED-410 型电子十 二指肠镜和工作通道 4.2 的 Olympus TJF-30 型十 二指镜， ERCP 各种治疗配件。 ? 首先行 ERCP 了解胆管及瘘口情况，明确瘘口大 小和部位。 ? 全部病人均行 EST ，置入鼻胆管引流，鼻胆管上 段超过瘘口部位，外端接负压吸引，其中取石 2 例， 狭窄扩张 3 例。 ? 7 例病人引流数周后，腹腔引流几无胆汁，置入 塑料支架支撑引流。 四、术后观察和随访 ? 术后观察胰腺炎、出血、穿孔、感染等并 发症，对比观察鼻胆管引流和腹腔引流胆 汁量。 ? 置入支架的观察随访支架引流通畅指标。 结 果 ? 全组 16 例病人均成功接受内镜下治疗， EST16 例， 单纯鼻胆管引流 9 例，鼻胆管引流 + 塑料支架支撑 7 例，其中取石 2 例，狭窄扩张 3 例。 ? 14 例疗效显著（ 87.5% ）， 7 例鼻胆管引流 2-12 周， 胆瘘停止，撤除鼻胆管； 2 例无效者持续引流 3 个 月，瘘口仍未愈合，再次接受手术治疗。 ? 7 例因胆管狭窄或狭窄 向，置入支架支撑， 8.5F 支架 3 例， 10F 支架 4 例，维持 3-8 个月，平均 6 个 月，无一例支架阻塞。 随访 ? 14 例病人随访 6 个月 -2 年， 3 例发生胆管狭 窄或再狭窄， 2 例再次置入 11.5F 支架， 1 例 行胆肠吻合术。 并发症 ? 3 例术后出现一过性高淀粉酶血症。 ? 无出血、穿孔及死亡病例。 图 1 胆囊管残端瘘伴胆管狭窄 图 2 塑料支架置入、支架上端越过瘘口 图 3 胆总管瘘伴多发结石 图 4 鼻胆管引流两周 图 5 EST 后取出结石 图 6 取石后置入塑料支架 讨 论 医缘性胆道损伤的发生率 ? 美国 1.5 亿人口每年胆囊切除术 60 万例，约发生胆 道损伤 600-3000 例， ? 估计我国的实际数字比此高的多 [1] 。 ? 黄志强 . 医缘性胆管损伤：老问题，新意义 . 中国 实用外科杂志， 1999 ， 19 ： 451-454. ? 医源性胆管损伤的发生率呈逐年增高趋势 [2] 。 ? 刘汛阳，等 . 医源性胆管损伤的原因及处理 . 中国 实用外科杂志， 1999 ， 19 ： 471-475. Indiana 大学胆囊切除术后胆管损伤频率（ 1994-2001 ） 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 ? 胆瘘 4 7 10 15 7 13 11 10 ? 胆瘘和结石 2 4 4 2 4 5 4 5 ? 狭窄 4 1 5 10 4 5 9 5 ? 横断或离断 0 1 2 0 1 5 0 4 ? 总损伤 / 年 10 13 21 27 16 28 24 2