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金沙县中医院 心脑病科 余荣龙 . 金沙县中医院心脑病科 . 1. 概念 ? 定义：指原发于胸部，或由躯体其他部位放 射到胸部的疼痛。 ? 胸痛是多种疾病的首发症状，其中隐匿着一 些致命性疾病。 2. 流行病学概况 ? 多见， 至少有 30 种疾病； ? 胸痛或胸部不适 占 急诊 20 ％ ～ 30 ％ 。 ? 急诊 ： 50 ％ 心血管疾病 ( 急性心肌梗死 AMI 、不稳 定心绞痛 UA 、肺栓塞 PE 、心力衰竭 HF ） ? 门诊 ：稳定的心绞痛、肺部疾病、肌肉骨骼疾病、 消化道病变、精神疾患 ? 其他疾病 ： 发性气胸、大叶性肺炎、带状疱疹、胸 膜炎、急性心包炎、胃食管反流性疾病。 3. 诊治思路 – 胸痛危险分层 危险分层 常见疾病 高危胸痛 ① 急性冠脉综合征（ ACS ） ② 主动脉夹层 ③ 急性肺栓塞 ④ 气胸 低危胸痛 ① 食管疾病 ② 急性心包炎 ③ 胸膜炎 ④ 颈椎骨关节炎 ⑤ 胸廓出口综合征 ⑥ 肋间神经炎、胸椎脊髓损伤 ⑦ 肺尖肿瘤、纵膈肿瘤等； ⑧ 非化脓性肋软骨炎； ⑨ 胸壁外伤和感染 ⑩ 带状疱疹 11 心脏神经官能症及其他，如 戒断综合征等 病因分类 常见疾病 心血管源性 ① 急性冠脉综合征（ ACS ）、稳定型心绞痛、 X 综合征 ② 瓣膜病 ③ 心肌炎、心包炎、肥厚型心肌病等 ④ 主动脉夹层 ⑤ 急性肺栓塞 ⑥ 肺动脉高压 非心血管源性 ① 肺脏及纵膈疾病； ② 消化系统疾病； ③ 肌肉骨骼系统疾病； ④ 神经系统疾病 ⑤ 感染性疾病 ⑥ 心理性疾病 病因分类 4. 临床识别要点 ? 患者年龄、性别； ? 胸痛特点 ：疼痛部位、性质、持续时间、诱因和缓解方式？ ? 体格检查： ? 辅助检查 ：必查：心电图和胸片；必要时心脏超声、胸部 CT （胸部血管 CT 、肺动脉 CT 和冠脉 CT ）和 MRI 等； ? 实验室检查 ： ① 胸痛五项：肌钙蛋白、肌红蛋白、 CK-MB 、 NT-proBNP 和 D2 聚体； ② 血常规、凝血功能等、 5. 高危胸痛 - 急性冠脉综合征 ACS 分型 临床诊断 STEMI 1 ）典型胸痛，持续不缓解； 2 ）心电图改变； 3 ）心肌损伤标志物（非必须条件）； ---- 任意两点。 NSTEMI 1 ）胸痛，非持续性、阵发性、反复发作； 2 ）心电图改变： ST 段压低、或 T 波改变； 3 ）心肌损标志：可能轻微升高。 UAP 1 ）典型胸痛； 2 ）心电图一过性 ST-T 改变，压低或升高； 3 ）心肌损伤标志物多正常。 ? AMI ：发病前多无胸痛史；突发胸痛、剧烈持续不缓解；部分回旋支闭塞 患者无心电图 ST 段抬高，且心肌酶升高不显著。 ? NSTEMI ：强调是持续或间断胸闷胸痛，伴心肌酶升高，心电图不典型。 ； 持续 胸痛 / 胸闷，但心电图改变不明显，怎么办？ ? 背部脊柱部位痛不 ? -- 痛，则为主动脉夹层可能性大；少数夹层合并 AMI 。 ? 伴 CK-MB 、 cTnT 升高么？ -- 非老年患者，轻微升高，考虑心梗，回旋支可能性大； -- 老年患者，多支血管病变可能性大。 ? 心电图 S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ ， 心脏彩超提示肺动脉高压？ -- 警惕肺栓塞，查 D2 聚体和肺血管 CT 。 ? 体型瘦弱者，注意体格检查，一侧呼吸音消失 -- 警惕气胸，行胸部 X 线检查。 6. 高危胸痛 – 主动脉夹层 ? 胸痛 ：类似于 AMI ，但： ① 程度更剧烈，一开始即达到高峰，无持续加重或减轻； ② 伴背部脊柱部位疼痛； ③ 疼痛有没有延伸，必须胸痛延伸至腹部，警惕主动脉夹层 扩展； ④ 多伴有血压升高。 ? 心电图：除非累及冠状动脉口，否则一般不会有缺血改变； ? 心肌损伤标志物：多正常，或 CK-MB 正常，肌钙蛋白轻微 升高。 ? 胸部血管 CT 造影：怀疑主动脉夹层，应尽快行该检查。 一个胸痛 4 ～ 6h 的患者，如果心肌损伤标志物和心电图基本正常，则基本不担心心梗。 7. 高危胸痛 – 肺栓塞 ? 胸痛 ：类似于 AMI ，但： ① 多伴呼吸困难，咯血少见，除非是大面积栓塞； ② 多伴血氧饱和度下降，心脏彩超肺动脉高压征象； ③ 老年患者，注意有无卧床病史和下肢水肿，尤其是不对称 水肿。 ? 心电图：注意识别 S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ ，非组合导联的一致性改变； ? 心肌损伤标志物：多正常，或 CK-MB 正常，肌钙蛋白轻微 升高； D2 聚体要注意复查，多升高。 ? 肺血管 CT 造影：尽快行该检查。 肺栓塞心电图表现： S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 肺栓塞心电图表现： S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ 合并 RBBB 肺栓塞心电图表现机制： S Ⅰ Q Ⅲ T Ⅲ ？ ? 发生率 10 ～ 50% 。 ?