内科学胸膜疾病.pptVIP

五、诊断与鉴别诊断 1. 确定有无胸腔积液 2. 区别漏出液与渗出液 3. 寻找胸腔积液的病因 a 漏出液 b 结核性胸膜炎 c 类肺炎性胸腔积液 d 恶性胸腔积液 （六）治 疗 ? 结核性胸膜炎 1. 一般治疗：休息，营养支持，对症治疗 2. 抽液治疗： 首次抽液不超过 700ml ? 以后抽液量不超过 1000ml/ 次 ? 过多或过快抽液可能诱发肺水肿 ? 肺水肿处理：吸氧、糖皮质激素、利尿剂 ? 胸膜反应处理：停止抽液、平卧、肾上腺素皮下注 射 3. 抗结核治疗 （六）治 疗 ? 类肺炎性胸腔积液和脓胸 1. 胸穿抽液或插管引流 2. 抗菌疗程要足 3. 可腔内给药 4. 外科手术 （六）治 疗 ? 恶性胸腔积液 1. 原发病治疗 2. 化学性胸膜固定术 3. 胸腔内注药 4. 胸 - 腹腔分流术 第十二章胸膜疾病 第二节 气胸 ? 胸膜腔为脏层胸膜与壁层胸膜之间的密闭 腔隙。正常情况下胸膜腔内呈负压。 ? 任何原因使空气进入胸膜腔，形成胸膜腔 内积气，均称为气胸 (pneumothorax) 。 ? 发生气胸后，可发生不同程度心肺功能障 碍。 病因和发病机制 ? 原发性气胸是由于胸膜下微小疱或 肺大疱 (pleural bleb) 破裂所致。 ? 继发性气胸常在肺或胸膜疾病的基 础上，形成肺大疱或直接损伤胸膜 所致。邻近器官穿孔破入胸膜腔也 可引起。 临 床 类 型 ： ? 闭合性气胸： 单纯性气胸 交通性气胸：开放性气胸 张力性气胸：高压性气胸 临 床 表 现 ? 诱因：剧烈运动、屏气用力动作使气道压力 骤增，脏层胸膜破裂； ? 典型症状患侧突发胸痛、胸闷或呼吸困难， 可有刺激性咳嗽； ? 积气量较大或原有广泛肺疾病者，常不能平 卧，被迫患侧在上侧卧，以减轻气急； ? 张力性气胸患者有气促、窒息感、烦躁、发 绀、出汗、脉速弱，可有休克表现。 ? 血气胸可发生失血性休克 体 征 ? 视：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸运动 减弱或消失； ? 触：患侧语颤减弱；气管可偏向健侧； ? 叩：患侧叩诊呈鼓音；心界向健侧移位。右 侧气胸时肝浊音界下降，左侧气胸时心界叩 不清。 ? 听：呼吸音减弱或消失。 Hamman 征 X 线检查 ? 积气部位透亮度增加 ，肺纹理消失； ? 肺组织被压向肺门， 呈高密度阴影，凸面 向外； ? 二者之间可见发线样 脏层胸膜影，称气胸 压缩线； ? 可显示气管向健侧移 位。 二章胸膜疾病 节胸腔积液 ? 正常情况下脏层胸膜和壁层胸膜表 面上有一层很薄的液体，在呼吸运 动时起润滑作用。任何因素使胸膜 腔内液体形成过快或吸收过缓，即 产生胸腔积液（ pleural effusions 简称胸水） 一 胸水循环机制 ? 胸水由于压力梯度从壁层和脏层胸膜的体 循环血管通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔， 然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管 回吸收。 ? 胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收主要在 横隔和胸腔下部纵隔胸膜。 二、病因和发病机制 ? 胸膜毛细血管内静水压增高：心血管疾病 漏 出液 ? 胸膜通透性增加：炎症、肿瘤等 渗出液 ? 胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 ：肝、肾疾 病；低蛋白血症 漏出液 ? 壁层胸膜淋巴引流障碍 渗出液 ? 损伤 ? 医源性 三、临床表现 1. 症状 ：胸水少于 300ml 可无症状，大于 500ml 出现 呼吸困难、 胸痛、咳嗽 结核性胸膜炎 ：潮热、胸痛、干咳、胸闷气促 恶性胸腔积液 ：胸部隐痛，消瘦，原发部位肿 瘤症状 炎性积液 ：咳嗽、咳痰、胸痛、发热 心衰所致积液 ：不能平卧，双下肢水肿等 肝脓肿 ：右侧多见，可为脓胸，有发热和肝区 疼痛 2. 体征 ? 量少或可触及胸膜摩擦感及闻及胸膜摩 擦音 ? 量多时胸廓饱满，语颤减弱，局部叩诊 浊音，呼吸音减弱或消失。积液区上方 可闻及支气管呼吸音。 ? 可伴气管、纵隔向健侧移位 四、实验室和特殊检查 ? 诊断性胸腔穿刺和胸水检查 ? X 线检查 ? 超声检查 ? 胸膜活检 ? 胸腔