肾功能不全的原因.docVIP

肾功能不全的原因 　　高血压和糖尿病是主因。未控制的高血压在10~15年间可发生肾功能障碍。显著的血肌酐水平升高往往意味着已有中度肾功能障碍。此外，2型糖尿病加剧了肾功能损害。 　　心衰进一步加重了肾功能不全。患者首次入院原因为急性失代偿心衰。入院前表现为左心衰竭，入院时有明显浮肿，提示也有右心衰竭。由高血压所致左心衰竭发展至右心衰竭和全心衰竭一般需数年或更长，伴糖尿病者这一过程可缩短至2~3年。此次心衰发作的诱因为：摄盐偏多、快速心室率的房颤和血压高。 　　可否称为CRS？广义上讲可以的。但如按较严格的CRS定义(心脏和肾脏两者中一个脏器的功能不全或衰竭导致另一个脏器的功能不全或衰竭)，则不完全符合。患者肾功损伤的基本原因不是心衰，故称之为高血压和糖尿病所致的肾功能不全更合适。 　　随访中肾功能恶化原因 　　出院后应进行长期抗心衰治疗：应将利尿剂＋ACEI＋β受体阻滞剂作为标准治疗方案，并使利尿剂维持患者处于”干重”状态，ACEI和β受体阻滞剂要用至目标剂量或最大耐受剂量。 　　该患者β受体阻滞剂宜选用比索洛尔或美托洛尔，可更好地降低房颤和窦律时的心室率。福辛普利未增量、反而减量是由于肌酐水平升高，这是伴肾功损伤患者的治疗矛盾，可以理解。临床上可采用下列几种方法处理：①停用氨苯喋啶；②继用呋噻米并加量；③福辛普利逐渐增量；④每次增量后观察2~4周，往往起初肌酐水平升高，之后可稳定或下降，若持续升高应请肾内科医师帮助。 　　如何保护肾功能 　　肾功能障碍是心衰预后不良的危险因素，也是心衰难以控制的重要原因。该患者心衰由高血压和糖尿病所致，故应：①长期控制血压＜130/80mmHg；②控制血糖；③有效控制心衰，尽量达到无症状；④评估是否已有慢性肾病（CKD），BNP＞200?pg/ml、估计的肾小球滤过率（eGFR）＜60?ml/(min·1.73m2)方有诊断价值，此时应与肾内科医师合作制订治疗方案。⑤治疗药物主要应用ACEI/或ARB；轻度肾损如需要可加用醛固酮拮抗剂，血肌酐水平＞220?mmol/L、血钾＞5?mmol/L，则不宜使用；中度或重度肾损仍可用β受体阻滞剂。 　　器械治疗问题 　　不考虑CRT适应证，理由如下：①患者LVEF＞35%，治疗后为46%，今后有望稳定或继续改善；②QRS波未增宽，提示未有显著非同步化现象；③伴有房颤，目前CRT治疗房颤的获益证据尚不够充分，需从严掌握适应证。 　　也不考虑ICD适应证，原因是：①LVEF并不低；②动态心电图上有室早、短阵室速，但无持续性、快速性室性心律失常，也无心律失常所致血流动力学改变（包括轻度改变）的证据；③患者尚未进行标淮和优化的抗心衰治疗（至少3个月），有待继续观察。应增加β受体阻滞剂剂量，其已被证实有助于降低心源性猝死的发生率。