冠心病合并房颤抗凝治疗.pptVIP

冠心病合并房颤抗凝治疗一例 陈凯 江 苏 省 中 医 院 南京中医药大学附属医院 病史资料 ? 患者，男性，岁 ? 主诉：发作性胸痛胸闷年，伴心悸半个月 于入院 ? 现病史：患者年前出现活动后胸闷伴心前 区疼痛，每次发作持续数分钟，经休息或 含服硝酸甘油后缓解，上述症状反复发作， 予以抗血小板聚集、调脂、减轻心肌耗氧 量等药物治疗 病史资料 ? 年曾在我院行冠状动脉造影提示左前降支 近中段及第一、二对角支开口狭窄，予以 阿司匹林、美托洛尔缓释片、阿托伐他汀、 单硝酸异山犁酯、氨氯地平等药物治疗后 症状缓解，近半个月来无明显诱因出现发 作性心悸，每次持续数小时，自行缓解， 曾在门诊查心电图提示阵发性房颤，为进 一步诊治入院 病史资料 ? 既往史 : 型糖尿病年，服药阿卡波糖等药物 ；高血压病史余年，服用氨氯地平、厄贝 沙坦等药物；血压控制在左右；脑梗塞病 史余年，无肢体活动障碍；类风湿性关节 炎余年，曾间断应用美洛昔康等药物 ? 个人史、家族史无特殊 体格检查 ? ℃ 次分 次分 ? 颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未及明显 干湿性啰音。心界不大，无震颤，心率次 分，心律齐，无杂音。双下肢无水肿 实验室检查 ? 血尿便常规、凝血功能、甲状腺功能正常 ? 生化全项： , , , , , ? 均正常 入院心电图（） 入院诊断 ? 胸痹心痛病 ? 痰瘀互结 ? 冠心病 ? 稳定型心绞痛 ? 心律失常 ? 阵发性房颤 ? 高血压病 ? 型糖尿病 ? 脑梗塞 ? 类风湿性关节炎 入院治疗方案 ? 阿司匹林 ? 阿托伐他汀 ? 氨氯地平 ? 厄贝沙坦 ? 美托洛尔缓释片 ? 阿卡波糖 ? 单硝酸异山梨酯 问题与思考 ? 目前治疗方案合理吗？ ? 进一步的检查和处理？ 辅助检查 ? 心电图：阵发性房颤（） ? 动态心电图：窦性心律?异位心律，间歇 性房颤 室性早搏 次，房性早搏次 ? 超声心动图提示：左房扩大 , , 三尖瓣轻度 返流，左室舒张功能减退。 ? 头颅：双侧基底节区、脑室旁及半卵圆中 心腔梗，脑萎缩 阵发性房颤（） 动态心电图（） 窦性心律?异位心律， 间歇性房颤 室性早搏 次， 房性早搏次 超声心电图 三尖瓣轻度返流 左室舒张功能减退 冠状动脉造影（年） 病史特点 ? 老年男性，岁 ? 既往有冠心病、高血压、糖尿病、脑梗塞 多重危险因素 ? 新发阵发性房颤 房颤合并冠心病患者的流行病学数据 , . . ; : 房颤患者中，合并冠心病的比例为 , . . ; : 房颤患者中，合并冠心病和心肌梗死的比例分别 为和 , . . ; : 阵发性、持续性和永久性房颤患者中，合并冠心 病的比例分别为、和 , . . ; : 和患者中，合并房颤的比例为 , . . ; (): 急性心肌梗死患者中，合并房颤的比例为 临床上，房颤与冠心病存在紧密的相关性 房颤合并冠心病危害 ? 房颤合并的发生率，随患者年龄和心肌梗死严重程度增加 ? 房颤是冠心病患者住院死亡率、天死亡率、年死亡率增加 的独立危险因素 ? 房颤合并冠心病患者中风发生率明显增加 ? 房颤是患者远期预后不良的独立危险因素 问题与思考 ? 冠心病合并房颤如何抗凝？ ? 出血与缺血如何平衡？ 房颤抗凝评分表 房颤抗凝评分表 房颤出血评分表 立足冠心病：双联抗血小板治疗的基石地位无可争议 病理机制 循证证据 权威建议 血小板 活化和聚集是 ACS 血栓形成的始动因素和重 要参与者 CURE 等多项高质量 循证证实：双联抗血 小板治疗用于 ACS 患 者 预防血栓形成 ，疗 效显著 指南一致推荐： ACS 患者应接受 双联抗血小板（如 阿司匹林 + 氯 吡格雷 ）治疗 12 个月 立足房颤：治疗已成为有栓塞风险者的标准治疗 临床 需求 循证 证据 房颤的主要危害在于 血栓栓塞并发症 多项证实口服抗凝剂（）可 有效降低中高危房颤患者缺 血性卒中风险 房颤指南：