胸部外科复习重点.doc

PAGE PAGE 1 胸部外科复习重点 肋骨骨折的临床表现：局部疼痛、压痛。可产生气胸、血胸、皮下气肿或咯血。连枷胸可因反常呼吸运动造成纵隔扑动，影响肺通气，导致体内缺氧和CO2滞留，严重时可发生呼吸和循环衰竭。 处理原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。闭合性单处肋骨骨折：固定胸廓。闭合性多根多处肋骨骨折：固定连枷胸，消除胸壁反常呼吸运动。开放性肋骨骨折：伤口彻底清创，固定肋骨断端，已有胸膜破裂者，应作胸膜腔引流。 纵隔扑动（mediastinal flutter）：开放性气胸呼、吸气时，两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化，使纵隔在吸气时移向健侧，呼气时移向伤侧，称为纵隔扑动。纵隔扑动和移位影响静脉回心血流，引起循环障碍。 胸部吸吮伤口（sucking wound）：开放性气胸伤员出现明显呼吸困难，伤侧胸壁可见伴有气体进出胸腔发出吸吮样声音的伤口，称为胸部吸吮伤口。 贝克三联征Beck’s 静脉压升高、颈静脉怒张，心音遥远、心搏微弱，脉压小、动脉压降低 胸外伤急救程序（A-B-C）：A.开通呼吸道（清理气道，气管插管）、B.恢复胸壁完整性和/呼吸动作（关闭伤口，将开放伤变为闭合伤、紧急减压、内外固定、人工呼吸）、C.维持循环（心脏复苏、补充容量、抗休克）。 维持循环的基本技术是胸外心脏按压。 急诊开胸探查手术适应证：①胸膜腔内进行性出血；②心脏大血管损伤；③严重肺裂伤或气管、支气管损伤；④食管破裂；⑤胸肌损伤；⑥胸壁大块缺损；⑦胸内存留较大的异物。 连枷胸（flail chest）：多跟多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现 反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称连枷胸。 ? 闭合性气胸 张力性气胸 开放性气胸 别称 单纯性气胸 高压性气胸 交通性气胸 胸膜裂口 小 呈单向活瓣作用 大，持续开启 空气进出 空气不能自由 空气只能进，不能出 自由进出胸膜腔 胸腔内压 仍低于大气压 持续升高、高压 接近大气压 纵隔移位 向健侧移位 向健侧显著移位 向健侧移位 气管移位 向健侧移位 向健侧显著移位 向健侧移位 伤肺 萎陷 严重萎陷 完全萎陷 胸廓视诊 伤侧饱满，呼吸活动度降低 伤侧饱满，呼吸音消失 胸部吸吮伤口 皮下气肿 无 有纵隔和皮下气肿 无 纵隔摆动 无 无 有 肺部叩诊 伤肺鼓音 伤肺鼓音 伤肺鼓音 肺部听诊 伤肺呼吸音降低 伤肺呼吸音消失 伤肺呼吸音消失 胸片检查 不同程度肺萎陷、胸腔积气 肺完全萎陷、严重胸腔积气 肺萎陷、大量胸腔积气 抽气表现 抽气后压力下降 压力先下降，后迅速增高 抽气后数分钟压力复升 治疗要点 肺压缩量<20%者先行观察 肺压缩量>20%者行穿刺抽气 自觉症状重者行闭式引流 立即穿刺抽气 自觉症状重者行闭式引流 必要时开胸探查 立即将开放性变为闭合性 自觉症状重者行闭式引流 必要时开胸探查 胸腔闭式引流适应证：①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸；②胸腔穿刺术治疗下肺无法复张者；③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者；④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者；⑤剖胸手术。 气胸引流一般在前胸壁锁骨中线第2肋间隙，血胸则在腋中线与腋后线间第6或第7肋间隙。术后经常挤压引流管以保持官腔通畅，引流后肺膨胀良好，已无气体和液体排出，可在病人深吸气屏气时拔除引流管，并封闭伤口。 血胸 临床表现：与出血量、速度和个人体质有关。成人血胸量<=0.5L为少量血胸，0.5-1.0L为中量，>1.0L为大量。会出现不同程度的面色苍白、脉搏细速、血压下降和末梢血管充盈不良等低血容量休克表现；并有呼吸急促、肋间隙饱满、气管向健侧移位、伤侧叩诊浊音和呼吸音减低等胸腔积液的表现。 考虑进行性血胸：①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；②闭式胸腔引流量每小时超过200ml，持续3小时；③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相近，且迅速凝固。 考虑感染性血胸：①有畏寒、高热等感染的全身表现；②抽出胸腔积血1ml，加入5ml蒸馏水，无感染呈淡红透明状，出现混浊或絮状物提示感染；③胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似，即500:1，感染时白细胞计数明显增加，比例达100:1可确定为感染性血胸；④积血涂片和细菌培养发现致病菌有助于诊断，并可依此选择有效抗生素。 考虑凝固性血胸。当闭式胸腔引流量减少，而体格检查和放射学检查发现血胸持续存在的证据， 治疗：非进行性血胸可根据积血量多少，采用胸腔穿刺或闭式胸腔引流术治疗，及时排出积血，促使肺膨胀，改善呼吸功能，并使用抗生素预防感染。 进行性血胸应及时开胸探查手术。 凝固性血胸应待伤员情况稳定后尽早手术，清除血块，并剥除胸膜表面