演示文档一例溃疡性结肠炎的临床治疗的病例讨论.ppt

︵。︵ 2 李琦 0 一例溃疡性结肠炎的临床治疗的病例讨论 1 8 ︵。︵ * 简要病史 初始治疗方案 诊疗经过 病例讨论 目 录 ︵。︵ * 简要病史 现病史：患者3年前无明显诱因的出现腹痛，伴腹胀、乏力，伴脓血便，每日10次以上，伴里急后重感，无发热、寒战，无恶心、呕吐，在当地医院行肠镜检查示：进镜70cm达回盲部，回盲瓣呈唇型，阑尾开口清晰。进入回肠10-20cm，未见异常。全结肠粘膜充血，水肿，血管纹理不清晰，阶段性分布大小不一糜烂灶，见多处浅溃疡形成。直肠粘膜充血、水肿，上部粘膜可见大小不一糜烂灶。遂住院治疗，给予抗炎、抑酸、灌肠（应用地塞米松5mg）、改善肠道菌群等治疗，症状改善后出院。出院后未服用药物。 主 诉：患者，女，63岁，因“反复腹痛、脓血便3年余， 加重2月”入院 。 ︵。︵ * 一年后患者再次出现腹痛、脓血便，每日6次以上，再次于当地医院住院治疗，给予抗感染、灌肠、调节免疫、抑酸等治疗，症状好转后出院。患者好转后未再服药。2月前患者再次出现腹痛、腹胀，伴脓血便，每日6次以上，伴里急后重感，无发热、寒战，无恶心、呕吐。在当地社区诊所给予抗炎、对症支持治疗10余天，症状无改善，遂到当地人民医院就诊，行肠镜检查示：进镜40cm狭窄，未再进镜（具体情况不详，未见报告）。诊断“溃疡性结肠炎”。 ︵。︵ * 入院后给予美沙拉嗪1g po qid、甲硝唑250ml+锡类散1盒+地塞米松5mg+庆大霉素8万U 灌肠qn×18天，后改为甲硝唑250ml+锡类散1盒+庆大霉素8万U灌肠qn×4天、甲泼尼龙40mg ivdrip qd×6天及左氧氟沙星0.3 ivdrip qd×21天等治疗，大便次数有所减少，仍有脓血，量少，伴有腹痛、里急后重感，为行进一步治疗，今日来我院就诊，门诊以“溃疡性结肠炎”收住院。患者自发病以来，进食可，睡眠可，小便正常，体重减轻约5kg。 ︵。︵ * 入院查体 体格检查：T 37.1℃，P 95次/分，R 18次/分，Bp 132/82mmHg。中年女性，全身皮肤粘膜无黄染及出血点。听诊呼吸音清，双肺未闻及干湿性啰音。心律齐，心率95次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，无腹壁静脉曲张，腹软，未触及异常包块，左下腹轻压痛，无反跳痛，肝、脾肋下未及，无肝肾区叩击痛，移动性浊音（-），肠鸣音正常。双下肢无水肿。 ︵。︵ * 辅助检查 单击此处输入标题 请在这里输入您的主要叙述内容 请在这里输入您的主要叙述内容 单击此处输入标题 请在这里输入您的主要叙述内容 请在这里输入您的主要叙述内容 WBC 13×109/L，NEUT 82.2%，血红蛋白98g/L，大便潜血阳性，血沉33mm/h，CRP 6.56mg/L。 择期行肠镜检查 ︵。︵ * 临床诊断 溃疡性结肠炎 ︵。︵ * 治疗方案 药品名称 剂量 频次 用法 开始 结束 药理作用 卡络磺钠氯化钠注射液 80mg qd ivgtt 7.25 8.3 止血 抑酸 泮托拉唑钠 +0.9%氯化钠100ml 40mg 美沙拉秦缓释颗粒剂 500mg tid po 7.25 8.3 抗感染 直肠给药 美沙拉秦栓剂 0.25g 枯草杆菌二联活菌胶囊 0.5g po 100ml tid po 7.25 8.3 调节菌群 保护粘膜 谷氨酰胺颗粒 5g 7.25 8.3 bid po ︵。︵ * 治疗方案 药品名称 剂量 频次 用法 开始 结束 药理作用 匹维溴铵片 50mg tid po 7.25 8.3 解除肠道痉挛 ︵。︵ * D1 D3 D7 D10 肝功生化指标正常，血常规示：WBC 13×109/L，NEUT 82.2%，血红蛋白98g/L，血沉33mm/h， CRP 6.56mg/L给予 谷氨酰胺颗粒 5g po tid 间断腹痛、大便仍带有少量脓血 便血明显减少 枯草杆菌二联活菌胶囊 0.5g po 卡络磺钠 美沙拉嗪 泮托拉唑钠 D11 自述腹痛明显减轻， 排便次数明显减少 每日1次，便血量明显减少血 大便常规示潜血弱阳性 家属要求出院 ︵。︵ * 该患者入院美沙拉嗪经验选药是否合理？ ︵。︵ * 1、诊断依据 溃疡性结肠炎缺乏诊断的金标准，主要结合临床表现、内镜和病理组织学进行综合分析，在排除感染性和其他非感染性结肠炎的基础上作出诊断。 ︵。︵ * 1、诊断依据 一个完整的临床诊断应包括其临床类型、严重程度、病变范围、病情分期及并发症。 （1）临床类型：有初发型、暴发型、慢性复发型、慢性持续型。初发型指无既往史而首次发作；暴发型指症状严重伴全身中毒性症状，可伴中毒性巨结肠