互联网上网服务营业场所信息网络安全审核申请表--实用.doc

互联网上网服务营业场所信息网络安全审核申请表 津公 网许申字 [201 ] 号 申请单位 营业执照 注册号 营业场所地址 法定代表人姓名 身份证号 法定代表人电话 场所电话 IP 地址 提供接入 带宽 网 网络单位 络 上网方式 ○光纤 ○其他： （请注明） 情 况 规 模 服务器数量 终端数 营业面积 姓名 身份证号码 电话 专兼职 培训状态 人 负责人 员 信息安全管 情 理员 况 系统管理员 经营人员数量 其中专职人员： 人，兼职人员： 人 视频监控系统 安装摄像头总数（个） 视频监控保存时间 （天） 已采取何种安全技 安装了 信息网络安全管理软件； 在网吧明显位置公示上网登记制度， 安 术措施及管理制度 全管理制度，信息安全报警电话： 。 安全管理系统技术 名 称 联系电话 维护服务单位 地 址 联 系 人 安全管理软件名称 安装台数 网吧名称 变 地址 更 前 情 法定代表人 况 网吧负责人 申请 变更事项 因 进行变更。 变 更 事 由 网吧名称 变 地址 更 后 实 法定代表人 际 情 网吧负责人 况  网吧实际营业面积 上网服务电脑数量 □单位名称 □法定代表人或网吧负责人 □网络（IP）地址 □ 地址或面积 □上网电脑数量 □其他 原因，申请对 事项 法定代表人签名： 年 月 日 （单位盖章） 联系电话 联系电话 网吧实际营业面积 上网服务电脑数量 （本页仅限申请变更营业场所地址的网吧填写， 申请新设立的网吧无 需填写） 姓名 性别 民族 政治面目 文化程度 是否进修 计算机专业 办公电话 住宅电话 现住址 法 定 代 表 人 基 本 情 ( 身份证正、反面复印件粘贴处 ) 况 主 姓名 性别 民族 要 政治面目 是否进修 负 文化程度 计算机专业 责 办公电话 住宅电话 人 基 现住址 本 情 况 ( 身份证正、反面复印件粘贴处 ) 安 姓名 性别 民族 全 是否进修 员 政治面目 文化程度 计算机专业 基 办公电话 住宅电话 本 情 现住址 况 ( 身份证正、反面复印件粘贴处 ) 安 姓名 性别 民族 全 是否进修 员 政治面目 文化程度 计算机专业 基 本 办公电话 住宅电话 情 现住址 况 ( 身份证正、反面复印件粘贴处 ) 互联网上网专线固定 IP 地址证明材料 （证明材料粘贴处） 安装安全管理软件的证明材料 （证明材料粘贴处） 互联网上网服务营业场所安全管理制度 （安全管理制度粘贴处） 互联网上网服务营业场所室内平面布置图 （平面布置图粘贴处） 互联网上网服务营业场所网络拓扑图 （网络拓扑图粘贴处） 互联网上网服务营业场所内部网络 IP 对照表 编号 机器名 IP 分配 编号 机器名 IP 分配