优选健康评估表--实用.docx

健康评估表 飲食 / 運動評估表 請依照你的運動 / 飲食習慣在空格處打勾 , 或填入必要的資料 . 未經你的允許所有你的個人資料不會對外公開 姓名 :__________________ 性別 :___________ 年齡 :______________ 運動狀 況 1. 你多長時間運動一次 , ____很少 ____ 一周一次 ___ 一周 2-3 次 ____ 一周 4-5 次 _____ 每天 你通常作哪一種運動 , (1)___________________ (2) __________________ (3) __________________ 3. 每一次運動多長時間 ? ______________ 飲食狀況 1. 你有任何的食品過敏嗎  , _ _ _ _ _  沒有  _ _ _ _  有, 請指明  _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 你曾經遵循特別的飲食的計畫嗎 , _ _ _ _ _ 沒有 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _  有 , 請指明 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 3. 你不吃的某些食品嗎  , _ _ _ _ _  沒有  _ _ _ _  有, 請指明 (1) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (2)_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ (3) _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 4. 你每天有規律的用餐習慣嗎  ,_ _ _ _ _  沒有  _ _ _ _  有, 一天用幾餐  ? _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 5. 你多久吃一次蔬菜 , ____ 很少 ____ 一周 2-3 次 _____ 周 4-5 次 _____一天一次 ____ 一天 2-3 次 每一次吃多少蔬菜 ? _______________ 你久吃一次水果 ,____ 很少 ____ 一周 2-3 次 _____ 周 4-5 次 _____一天一次  ____  一天  2-3  次 8. 你多長時間吃一次肉  , ____  很少  ____ 一周  2-3  次 _____ 周  4-5  次 ____  一天一次  ____  一天  2-3  次 9. 你多長時間吃一次海鮮  ,____  很少  ____ 一周  2-3  次 _____ 周 4-5  次 ____  一天一次  ____  一天  2-3  次 10. 你有在餐間吃零食的習慣嗎  , _ _ _ _  沒有  _ _ _ _  有 你通常吃哪種零食 , _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 11. 你每天通常喝多少水 ,____2 杯 (500c.c.) ____3-4 杯 (750-1000 c.c.) ____5-6 杯 (1250-1500c.c.) ____7-8 杯 (1750-2000c.c.) ____ 9 杯以上 (2250c.c.) 你多久喝一次碳酸飲料或其他含糖飲料 , _ _ _ _ _  很少  _ _ _ _  一周  2-3  次 _ _ _ _  一周  4-5  次 _ _ _ _ _  一天一次  _ _ _ _  一天  2-3  次 你多長時間一次喝茶 , 咖啡或其他含咖啡因的飲料 , _ _ _ _ _  很少  _ _ _ _  一周  2-3  次  _ _ _ _  一周  4-5  次 _ _ _ _ _  一天一次  _ _ _ _  一天  2-3  次 你想要做哪一些飲食上的改變 ,( 可複選 ) _ _ _ _  改進我的飲食習慣  _ _ _ _ _  提升我的運動程度 _ _ _ _  減重  _ _ _ _ _  增重 _ _ _ _ _ 改進我的膽固醇 / 三酸甘油脂酯狀況 _ _ _ _ _ 其它 _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 15. 請填上其他