医院十八项医疗质量安全核心新规制度.doc

十八项医疗质量安全关键制度 一、首诊负责制度 二、三级查房制度 三、会诊制度 四、分级护理制度 五、值班和交接班制度 六、疑难病例讨论制度 七、急危重患者抢救制度 八、术前讨论制度 九、死亡病例讨论制度 十、查对制度 十一、手术安全核查制度 十二、手术及有创操作分级管理制度 十三、新技术和新项目准入制度 十四、危急值汇报制度 十五、病历管理制度 十六、抗菌药品分级管理制度 十七、临床用血审核制度 十八、信息安全管理制度 一、首诊负责制度 首诊负责制度，是强化医务人员职责、预防推诿病人，落实”一切以病人为中心”具体表现，首次接诊医院为首诊医院；首次接诊科室为首诊科室；首先接诊医生为首诊医生。首诊负责制要求： （一）各级医生应对接诊病人认真问询病史，详尽体格检验，规范书写门诊病历，作出初步诊疗及诊治处理意见。 （二）病人不管转科、转诊和住院全部必需书写病历。 （三）危重病人转诊或收住院须有医护人员护送，严密监测途中病情改变。 （四）病房值班医护人员如发觉收治病人病情可能属于其它专科时，不能推诿病人，应先接收，先处理，立即请相关专科人员会诊，在她科同意转科后转入相关科室。有争议者，提请医务处协调或裁决。 二、三级医师查房制度 查房是住院诊疗最基础、最关键医疗活动。经过查房立即了解病人病情改变，深入明确诊疗，制订合理诊疗方案，观察诊疗效果；经过查房能够检验医疗护理工作完成情况和质量，发觉问题立即纠正。各科室应认真实施三级医师查房制度，要求自上而下逐层严格实施，参与查房人员必需穿戴整齐、严厉认真，查房时不得接私事电话，不得谈论和查房无关话题。 （一）住院医师查房制度 1、对所管病人每日最少查房二次，上、下午下班前各巡视一次，晚查房一次，危重病人和新入院病人及手术病人关键查房并增加巡视次数，发觉新病情立即处理。 2、对危急、疑难新入院病例和尤其病例立即向上级医师汇报。 3、立即修改实习医师书写病历和多种医疗统计，检验医嘱实施情况和化验汇报单分析检验结果，提出深入检验或诊疗意见。 4、向实习医师讲授诊疗关键点、体检方法、诊疗标准、疗效判定、诊疗操作关键点、手术步骤及分析检验结果临床意义。 5、加强和病人沟通，做好病人思想工作，督促病人配合实施医嘱，按时服药、卧床休息、适宜活动、饮食要求等。 6、做好上级医师查房各项准备工作，介绍病情或汇报病例，立即做好查房统计。 （二）主治医师查房制度 1、每日早晨率领住院医师对所管病人进行系统查房一次，接下级医师或护士汇报应随时到场关键查房。 2、对所管病人分组进行系统查房，确定诊疗及诊疗方案、手术方法、检验方法、了解病情改变及疗效判定。 3、对危重病人应每日随时进行巡视检验和关键查房，如有住院医师邀请应随喊随到，提出有效和切实可行处理方法，必需时进行晚查房。 4、对新入院、重症、诊疗未明、诊疗效果不好病人进行关键检验和讨论，必需时汇报主任（副主任）医师或提交病例讨论。 5、对常见病、多发病和其它经典病例进行每七天一次教学查房，结合实际，系统讲解，不停提升下级医师业务水平。 6、检验病历、各项医疗统计、诊疗进度及医嘱实施情况、诊疗效果，发觉问题，纠正错误。 7、检验住院医师、进修医师医嘱。避免和杜绝医疗差错事故发生，签发会诊、特殊检验申请单，审查特殊药品处方及病历首页并签字。 8、决定病人出院、转科、转院问题。 9、注意倾听医护人员和病人对医疗、护理、生活饮食、医院管理各方面意见，帮助护士长搞好病房管理。 （三）主任（副主任）医师查房制度 1、每七天查房2次以上，应有主治医师、住院医师、进修医师、实习医师、护士长和相关人员参与。 2、处理疑难病例、审查新入院及危重病人诊疗计划，决定重大手术及特殊检验、新诊疗方法及参与全科会诊。 3、抽查医嘱、病历、护理质量，发觉缺点，纠正错误，指导实践，不停提升医疗水平。 4、利用经典、特殊病例，进行教学查房，以提升教学水平。 5、听取医师、护士对医疗护理工作及管理方面意见，提出处理问题措施或提议，以提升管理水平。 三、会诊制度 会诊既是一个对疑难病例集体性检诊活动，又是一项技术协作，有益于医师技术水平提升和医院技术建设发展，更关键是有利于确保诊疗计划正确性。所以，会诊制度是住院诊疗质量有效把关制度。 会诊形式分科间会诊、院内会诊、院外会诊和急诊会诊，医院应依据病情和会诊目标和医院实际技术能力来决定会诊形式。 （一）科间会诊 住院病人病情伴有她科情况，需要她科帮助诊治时，应立即申请科间会诊。 1、科间会诊由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。 2、会诊单由经治医师填写，包含病人姓名、性别、年纪、床号、初步诊疗，会诊科室、应邀医师、会诊时间和病情摘要及会诊目标。 3、应邀会诊医师标准上要主治医师以上并在二十四小时内完成会诊任务，同时写好会诊统计。应邀医师如遇自己处理不