手术知情同意书模板.docxVIP

___________________________________________________________________________________________________ _______________________手术知情同意书 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、 手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。 帮助您了解相关知识，作出选择。 一 般 项 目 科 医 师 告 知 。 【患者自身存在高危因素】_______________________________________________________ _______________________________________________________________________________。 【术中拟使用高值医用耗材和仪器】□自费 □部分自费 □医保 □新型农村合作医疗 □超过 千元___________________________________________________________________________。 ___________________________________________________________________________________________________ □6、 □7、 □8、 □9、 □10、 年 月 日____时____分 签字地点： 年 及 委 托 代 理 人 意 见 患者签字：__________________ 年 月 我________（填不同意）接受该手术方案，并且愿意承担因拒绝施行手术而发生的一切后果。 患者签字：__________________ 委托代理人签字： 签字时间： 日____时____分 签字地点： 如果患者或委托代理人拒绝签字，请医生在此栏中说明。 年 月 备 注 注：1、术前未能预料、未告知的情况，如手术方案更改、切除器官、腔镜手术改开刀手术等，应重新履 行告知并签署知情同意书。 2、建议此知情同意书采用一式两份，患者方留存一份。 ___________________________________________________________________________________________________