口腔传统正畸知情同意书.docx

姓名： 病历号： 联系电话： 治疗计划和费用： 第一条：正畸治疗须知： 1、 就诊时，首先我们将根据您的要求并结合您的正畸情况， 与您协商制定一个合理的治疗 方案。为您提供良好的正畸治疗。 2、 正畸疗程一般为 年左右，通常需要每 2?4周来复诊治疗，为了保持疗效的稳定及 防止复发，正畸治疗结束后，需要戴用保持器 年的时间或者更长的时间。 3、 严重的颌骨畸形患者，18岁以后需由正畸科医生与正颌外科医生配合进行外科正畸治 疗，并在手术前及其后进行正畸治疗。 4、 正畸治疗，其治疗费用取决于患者的畸形程度、矫治要求、年龄、合作情况及矫治方法 等诸多因素，请您与您的主管医生详细咨询。 5、 正畸初始，佩戴矫治器后及加力后出现牙齿疼痛、口腔溃疡、 牙齿过敏症状等均属正常 现象，若疼痛持续五天以上，需及时复诊。 6、 患者应按照医生要求的时间按时复诊检查治疗。因矫治疗程长，复诊次数多， 会给您的 工作和学习带来一定的影响，请您充分谅解并合理安排。 7、 因故不能按预约时间就诊时， 应至少在一周前与主诊医生取得联系更改预约时间： 无故 不复诊半年以上者将视为自动终止治疗， 若要求继续矫治则须重新登记排队。 患者的不合作 会延长矫治的疗程。由此造成的不良后果 （间隙丧失、牙齿松动、咬頜紊乱、牙周创伤等 ） 均由患者承担。 8、 如果需要拔牙方法进行矫治而采取了不拔牙勉强矫治， 则不能获得预期良好美观的矫治 效果或是矫治效果容易复发。 9、 因矫治设计的不同， 您可能会采用活动矫治器或固定矫治器进行矫治， 请您务必正确的 使用矫治器，否则，将无法达到目的。 10、 矫治器期间，请您务必加强口腔卫生，请勿进食过粘、过硬的食物，以免矫治配件脱 落。餐后及复诊前应按照正确的刷牙方法将软垢及食物残渣刷洗干净。 11、 矫治过程中可能出现矫治牙的牙根吸收和牙齿松动、暂时性咬頜关系不稳定、颞下颌 关节弹响、疼痛或运动障碍，请您尽快向主诊医生咨询. 12、 为了患者获得最佳的冶疗并保护其医疗资料，您的病历、牙牙 合模型、x光片、照片等 资料均由本门诊保存，患者不得随意带走。 13、 托槽及带环等矫治器配件松动后，应及时复诊，若脱落丢失，重新佩戴将另行收费。 14、 弓丝脱出、刺破粘膜等情况应及时复诊。 15、 其他情况： 二、关于正畸费用 正畸治疗费用是您对健康和美丽的投资， 请按约定的付款方式进行结算，我们不希望因 为您个人的原因造成矫治器损坏、丢失、 更改，从而给您带来额外的费用；更不希望因为不 能按时复诊给您带来经济上的损失。 如果您已与医生沟通好，但中途放弃治疗而要求退费分二种情况帮你减少损失： 1、 初诊沟通完您已拍片、取模，但及时与医生反馈让医生停止提交方案制作，如方案未提 交您只需要负担拍片和取模及医生初诊检查设计的费用，共计 800元。 2、 如前期拍片、取模及已完成方案设计的提交，您需要负担前期整体设计加工费用，共计 3000 元。 上述内容医生已向我详细解释，我已完全理解。我愿意承担治疗可能出现的风险并遵从 医嘱，配合医生完成全部治疗并同意支付所需全部费用，同意开始治疗。 患者签字： 医生签字： 受委托人/法定监护人签字： 与患者关系： 日 期： 年 月 日 时